Ist das PSA-Screening auf Prostatakrebs nutzlos?

Der PSA-Test zur Früherkennung von Prostatakrebs ist in vielen Ländern umstritten – auch in Deutschland. Eine große britische Studie wies nun nach, dass ein einmalig bestimmter PSA-Wert kein Männerleben rettet. Das PSA-Screening sei demnach nutzlos. Aber stimmt das wirklich? Eine Analyse.

Ist ein PSA-Screening zur Früherkennung von Prostatakrebs sinnvoll oder nicht? Diese Frage diskutieren Mediziner in vielen Ländern kontrovers. Die einen argumentieren, ein PSA-Screening könne Prostatakrebs frühzeitig aufdecken, verlängere deshalb das Überleben und senke die Sterblichkeit der Männer. Dagegen sind andere Ärzte der Meinung, der PSA-Test schlage zu oft falschen Alarm, führe zu unnötigen Biopsien und infolgedessen manchmal auch Krebsbehandlungen. Denn Prostatakarzinome wachsen in vielen Fällen langsam und sind dann wenig aggressiv. In diesem Fall bleiben sie lange Zeit auf die Prostata beschränkt und wären den Männern womöglich zu Lebzeiten niemals gefährlich geworden. Doch was stimmt nun? Einige großangelegte Studien zum PSA-Test kamen zu unterschiedlichen Ergebnissen bezüglich seines Nutzens. Ein flächendeckendes PSA-Screening ist in vielen Ländern folglich (noch) nicht empfohlen.

Ob mit oder ohne PSA-Screening – genauso viele Männern sterben

Die aktuelle Studie britischer Forscher von den Universitäten Bristol und Oxford dürfte diese Debatte jetzt erneut befeuern. Sie kam nämlich zu dem Schluss, dass gesunde Männer ohne jegliche Prostatakrebs-Symptome offenbar nicht von einer einmaligen Bestimmung des PSA-Wertes profitieren. Denn im Beobachtungszeitraum von zehn Jahren starben etwa gleich viele Männer an Prostatakrebs. Das galt unabhängig davon, ob sie sich dem einmaligen PSA-Screening unterzogen hatten oder nicht. Die Ergebnisse veröffentlichte das Forscherteam um Dr. Richard Martin nun im anerkannten Fachmagazin Journal of American Medical Association (JAMA).

An der sogenannten CAP-Studie nahmen fast 600 Arztpraxen in Großbritannien und insgesamt mehr als 408.800 Männer teil; den Autoren zufolge ist sie die größte Studie ihrer Art. Alle Männer waren zwischen 50 und 69 Jahren alt. Sie gehörten also zu jener Altersgruppe, auf die das PSA-Screening tatsächlich abzielt. 189.386 Männer wurden zu einem einmaligen PSA-Test eingeladen (Interventionsgruppe). Allerdings nahmen den Test auf das prostataspezifische Antigen nur rund nur 67.000 Männer davon wahr. Dagegen erhielten 219.439 Männer kein PSA-Screening und dienten als Kontrollgruppe. Anschließend beobachteten die Forscher die Männer durchschnittlich zehn Jahre lang.

In diesem Zeitraum erkrankten 8.054 (4,3 Prozent) der Männer aus der PSA-Test-Gruppe an einem Prostatakarzinom. In der Kontrollgruppe ohne PSA-Screening waren es hingegen fast genauso viele: 7.853 Männer (3,6 Prozent). Damit waren diese Unterschiede nicht statistisch relevant. Interessant war darüber hinaus, dass in beiden Gruppen nahezu gleich viele Männer an ihrer Krebserkrankung starben (0,29 Prozent). Das Fazit der Autoren lautet deswegen: Ein einzelner PSA-Test sei als Screening-Methode auf Prostatakrebs ungeeignet. „Im Lauf von zehn Jahren rettet er nämlich kein einziges Männerleben“, betont Dr. Richard Martin von der University of Bristol.

PSA-Wert: ein Marker sowohl mit Stärken als auch Schwächen

Einerseits verursacht das PSA-Screening unnötige Ängste und Behandlungen. Denn manchmal stellen Ärzte einen Prostatakrebs bei Männern fest, der ihnen zu Lebzeiten niemals Probleme bereitet hätte. Andererseits „übersieht“ der PSA-Test gefährliche Formen von Prostatakarzinomen. Es seien daher präzisere Werkzeuge notwendig, um behandlungsbedürftige Formen des Prostatakrebses zu erkennen, fordert Martin. Das sieht auch der Würzburger Prostatakrebsspezialist Dr. Frank Schiefelbein so: „Der PSA-Wert hat eine Ansprechrate von etwa 85 bis 90 Prozent. Im Umkehrschluss haben also 10 bis 15 Prozent der Männer ein Prostatakarzinom, ohne dass der PSA-Wert dieses anzeigt.“

Allerdings, so Schiefelbein, stünde mit dem PSA-Wert inzwischen erstmals ein Marker zur Verfügung, der den Tumor in einem Frühstadium nachweisen könne. Dann sei er noch auf die Prostata beschränkt. Ist der Tumor dagegen schon tastbar, hat er in mehr als der Hälfte der Fälle die Kapsel durchbrochen. Er befindet sich also in einem späteren Stadium. „Der PSA Wert ist für uns derzeit der aussagekräftigste Marker in der Diagnostik“, erklärt Schiefelbein.

Studien zum PSA-Screening haben jedoch Achillesfersen

Die Ergebnisse der CAP Studie sind unter dem Strich wenig überraschend. Denn auch zwei andere große Studien – die PLCO- und die ERSPC-Studie – konnten nicht eindeutig belegen, dass das PSA-Screening den Männern tatsächlich nutzt. Im Gegensatz zur CAP-Studie führten die Forscher bei beiden zwar mehrmalige PSA-Tests durch. Dennoch gibt es an allen drei Studien gleichermaßen Kritik, weil sie aufgrund ihres Studiendesigns ähnliche Fehlerquellen besitzen.

Schwachpunkt Nummer eins ist, dass die Forscher den PSA-Wert in der CAP-Studie nur einmalig bestimmt haben. „Die Aussagekraft des PSA-Wertes ist indessen bei einer kontinuierlichen Bestimmung am höchsten. Hier spielt er dementsprechend seine Stärke aus“, kommentiert Schiefelbein. Wenn der PSA-Wert nicht mehr altersentsprechend linear ansteigt, sondern exponentiell, besteht der Verdacht auf ein Prostatakarzinom. Diese Zunahme des PSA-Wertes kann allerdings Monate oder sogar Jahre vor dem eigentlichen Ausbruch des Prostatakrebses stattfinden.

Der PSA-Wert ist jedoch störanfällig. Er ist nämlich auch bei einer Prostata- oder Harnwegsentzündung, nach einer Fahrradtour oder  dem Sex erhöht. Ärzte müssen den PSA-Wert also richtig zu interpretieren wissen.

PSA-Screening: Männer machen PSA-Test trotzdem heimlich

Auch ist der Nachbeobachtungszeitraum der CAP-Studie von zehn Jahren deutlich zu kurz, weil bösartige Prostatatumoren häufig langsam wachsen. So beträgt die Zeitspanne zwischen der Diagnose des Prostatakrebses und der Sterblichkeit meist viel länger als zehn Jahre. Viele Krebsexperten – auch die Studienautoren um Richard Martin – halten einen Zeitraum von 15 bis 20 Jahren daher für sinnvoller und aussagekräftiger. Die dritte Achillesferse ist, dass sich nicht alle Männer (und Ärzte) an das halten, was sie im Rahmen der Studie tun sollen. „Oft macht die Kontrollgruppe später heimlich PSA-Tests oder der Arzt bestimmt den PSA-Wert bei den Männern irgendwann mit. Und das verfälscht dann die Ergebnisse“, weiß Urologe Schiefelbein.

Kritisch sieht der Prostatakrebsexperte zudem, dass die Studien grundsätzlich auf den Punkt der Sterblichkeit abzielen. Und das werde dem Prostatakrebs nicht ausreichend gerecht. Denn wichtig für die Betrachtung seien zum Beispiel auch das Fortschreiten des Tumors, die Metastasierung oder die Notwendigkeit weiterer Behandlungen. Dazu gehören zum Beispiel die Chemotherapie oder Hormonentzugsbehandlung.

Zusätzlich beinhalteten die Studien zu wenige Untergruppen von Männern, um die verschiedenen Risikoprofile der Männer zu erfassen. Und erbliche Faktoren würden sowieso gleich komplett außer Acht gelassen. Dieser Umtand ist deshalb problematisch, weil manche Männer ein familiär bedingtes erhöhtes Risiko für Prostatakrebs haben. „Allein diese Punkte machen den ‚Unsinn‘ deutlich, auf deren Grundlage dann falsche Entscheidungen und Empfehlungen generiert werden“, fasst Schiefelbein zusammen.

PSA-Screening und die Sterblichkeit: mithin ein „wahrer Datendschungel“

Die Empfehlungen der Fachgesellschaften haben jedenfalls Auswirkungen, wie sich beispielsweise in den USA erkennen lässt. So mündete die Kritik am PSA-Test vor etwa zehn Jahren darin, dass das PSA-Screening in den USA reduziert wurde. „Jetzt wurde deutlich, dass Ärzte rund 40 Prozent mehr Fälle von Prostatakrebs in einem bereits metastasierten Stadium diagnostizierten – mit allen medizinischen und gesundheitsökonomischen Folgen“, erklärt Urologe Schiefelbein.

Sinkt die Sterblichkeit durch PSA-Screenig doch?

Aufgrund dieser Beobachtung setzten sich Forscher nochmals kritisch mit der PLCO-Studie auseinander. Ihr Fazit lautete nun: Jedes Jahr, in dem ein Prostatakarzinom durch Screening früher entdeckt wurde, ging die Sterblichkeit durch Prostatakrebs um sieben bis neun Prozent zurück. Insgesamt sank das Sterblichkeitsrisiko in dieser Studie um 25 bis 31 Prozent. Für die ERSPC-Studie ergab sich bei genauerer Betrachtung eine Senkung des Sterblichkeitsrisikos von 27 bis 32 Prozent. Auch die CAP-Studie besitzt bei der Berechnung der Sterblichkeit einige Unschärfen und Schwächen. „Für Medizinstatistiker ist das ein wahrer Datendschungel“, kommentiert Schiefelbein. Ganz zu schweigen von den Männern, die bei der Entscheidung für oder gegen einen PSA-Test hier noch weniger Durchblick haben dürfen.

PSA-Test in Deutschland: Das empfiehlt indes die Fachgesellschaft

So haben diese Diskussionen um den PSA-Test in Deutschland zu einer erneuten Bewertung und Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) geführt: Demnach ist das PSA-Screening empfohlen für Männer ab 45 Jahren, bei denen Ärzte zusätzlich das individuelle Krebsrisiko (erbliche Faktoren) erheben. Je nach PSA-Ausgangswert und persönlichem Risiko sind jetzt zeitlich abgestufte Kontrollintervalle ratsam. Schiefelbein betont: „So mache ich das schließlich schon seit Jahren.“

Bekannt ist, dass ein Screening an gesunden Menschen ohne Symptome immer die Gefahr der Überdiagnostik und der Übertherapie birgt. Das gilt zum Beispiel auch für das Brustkrebsscreening, das im Jahr 2009 flächendeckend in Deutschland eingeführt wurde. Im Fall des Prostatakrebses spüren Ärzte demnach langsam wachsende, wenig aggressive Tumoren auf und behandeln sie, obwohl sie womöglich keiner Therapie bedurft hätten.

PSA-Test: wann und wie oft?

Männer, die mindestens 45 Jahre alt sind und eine mutmaßliche Lebenserwartung von mehr als zehn Jahren haben, sollten sich über die Möglichkeit der Früherkennung von Prostatakrebs informieren. Dazu gehören die Tastuntersuchung der Prostata oder der PSA-Test. Männer mit erhöhtem Prostatakrebsrisiko sollten dies schon fünf Jahre früher tun. Das Zeitintervall für den PSA-Test orientiert sich am aktuellen PSA-Wert und dem Alter. Ab 45 Jahren und einer Lebenserwartung mehr als zehn Jahren gilt:

• PSA < 1 ng/ml: Intervall alle 4 Jahre
• PSA 1–2 ng/ml: Intervall alle 2 Jahre
• PSA > 2 ng/ml: Intervall jedes Jahr
• Männern über 70 Jahre bei PSA < 1ng/ml wird kein weiteres PSA-Screening empfohlen

Alternativen zum PSA-Test: von Genen bis molekularer „Fingerabdruck“ des Tumors

Deshalb tüfteln Forscher daran, andere Faktoren zur Diagnostik des Prostatakrebses heranzuziehen, zum Beispiel erbliche Risikofaktoren. Diese gilt es,  zukünftig genauer zu analysieren und zu bewerten. „Das ist auf jeden Fall ein sehr kluger Ansatz“, findet Schiefelbein. Auch präzisere Laboruntersuchung als der PSA-Wert seien geeignete Strategien der Zukunft. Das Gleiche gilt für detaillierte molekulare Informationen über das Aggressionspotenzial des Tumors als der derzeit verwendete „Gleason-Score“. Dieser Wert liefert Ärzten heute die wichtigsten Informationen zur Aggressivität des Prostatatumors, seine Wachstumsgeschwindigkeit – und damit die Prognose.

„In einigen Jahren werden wir ein tumorspezifisches genetisches Muster vorliegen haben, anhand dessen wir das individuelle Tumorverhalten genauer einschätzen können“, prognostiziert Urologe Schiefelbein. Ein weiterer wichtiger Ansatz könnte es auch sein, die im Blut zirkulierenden Tumorzellen stärker unter die Lupe zu nehmen. So lassen sich genauere Erkenntnisse über das Ausmaß der Erkrankung zu bestimmten Zeitpunkten und die Wirksamkeit der Krebstherapien gewinnen.

Prostatakrebs: Erst individuelle Risikofaktoren bewerten, dann maßgeschneiderte Behandlung

Bis die Diagnosemöglichkeiten ausgefeilter sind, gilt weiterhin: Die Empfehlung zur Biopsie und die Auswahl der richtigen Behandlung bei Prostatakrebs hängen von den individuellen Risikofaktoren eines Mannes ab. Wichtig für die Therapieentscheidung sind die Informationen über den Tumor aus der Gewebeprobe und der PSA-Wert beziehungsweise seine Anstiegsgeschwindigkeit. Auch das Alter, der Gesundheitszustand, Begleiterkrankungen und Erbfaktoren liefern Hinweise.

Schiefelbein sagt: „Der verantwortungsvolle Umgang und die kluge Bewertung der einzelnen Faktoren sind ausschlaggebend für die Qualität der Beratung, Diagnostik und stadiengerechten Therapie.“ Eine individuell abgestimmte Vorsorge und Therapie seien genauso von Bedeutung wie ein gesunder Lebensstil der Männer. „Das ist die Quintessenz aus dem derzeitigen wissenschaftlichen Stand des PSA-Screenings.“

Quellen

• Martin RM et al. Effect of a Low-Intensity PSA-Based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality The CAP Randomized Clinical Trial, JAMA. 2018;319(9):883–895. doi:10.1001/jama.2018.0154
• Tsodikov A. et al. Reconciling the Effects of Screening on Prostate Cancer Mortality in the ERSPC and PLCO Trials, Annals of Internal Medicine, 3 October 2017
• Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU), www.urologenportal.de (Abruf: 23.3.2018)