Einordnung und Möglichkeiten zur Früherkennung von Prostatakrebs

Wie lässt sich ein Karzinom in der Prostata möglichst früh erkennen? Welche Bedeutung hat der PSA-Wert in diesem Zusammenhang? Und wie wichtig ist Bildgebung für die Früherkennung? Die Urologin Prof. Dr. Angelika Borkowetz klärt die wichtigsten Fragen.

Prof. Dr. Angelika Borkowetz: Die Möglichkeiten der Früherkennung in der Urologie beziehen sich nicht nur auf die Prostata, denn nicht nur die Prostata ist das Organ der Urologen. Wir haben auch andere Organe, die wir mit untersuchen, die für Sie auch eine wichtige Rolle spielen. 

Ich möchte Ihnen ein Beispiel schildern anhand von Herrn M, meinem Patienten. Da finden Sie sich vielleicht wieder. Er ist 68 Jahre alt und ins Rentenalter eingetreten. Jetzt kann es losgehen. Er ist fit, hat ein bisschen Bluthochdruck und eine Zuckererkrankung. Er kommt in meine Sprechstunde zur Prostatakrebsvorsorge. Von sich aus, aber vielleicht hat ihn auch die Frau geschickt. Was machen wir? Wir nehmen den PSA-Wert und tasten die Prostata ab. Das ist unauffällig. Der PSA-Wert ist allerdings erhöht mit 5,3. Ich schicke ihn zum MRT. Das ist eine Röhrenuntersuchung, die relativ laut ist und in einer relativ kleinen Röhre stattfindet. Im MRT können wir  sehr gut krebsverdächtige Herde in der Prostata darstellen. Hier sieht man auch einen. Wir führen eine Prostata-Biopsie durch und Treffer: Hier ist ein Prostatakrebs. Vielleicht erkennen Sie sich selbst oder Bekannte in ihrem Kreis anhand dieser Situation wieder.

Krebsfrüherkennung für viele Organe

Ich möchte Ihnen gerne noch mal nahelegen, warum es so wichtig ist, dass Sie zum Urologen gehen und hier zur Früherkennung schreiten. Der Urologe kümmert sich nicht nur die Prostata, sondern um alle Organe des Harntraktes, also die Nierenbecken, Nierenharnleiter, Harnblase und natürlich die männlichen Geschlechtsorgane. Dazu gehören die Prostata, Hoden und der Penis.  Die weiblichen Geschlechtsorgane sind eher das Projekt der Gynäkologen. 

Ich glaube, das hören Sie heute noch ganz häufig, welche Aufgaben die Prostata hat. Sie hat nämlich zwei wichtige Funktionen. Einmal spielt sie in der Funktion der Harnblase eine wichtige Rolle, nämlich beim Wasserlassen, denn die Harnröhre geht durch die Prostata durch. Wenn sie vergrößert ist, kann es dort zu Problemen kommen. Außerdem ist die Prostata ein extrem wichtiges Organ für unsere Fortpflanzung, denn hier werden Stoffe in das Ejakulat abgegeben, die dieses verflüssigen. Dies dient letztlich der Fortpflanzung. Und letztendlich müssen sowohl der Urin als auch das Ejakulat über die Prostata durch die Harnröhre abgegeben werden.

Prostatakrebs ist der häufigste Tumor des Mannes. Die Zahlen des Krebsregisters hier in Schleswig-Holstein bilden ab, was wir aus Deutschland kennen. Aber nicht nur der Prostatakrebs spielt für Männer eine Rolle, sondern auch der Krebs der Harnblase, Nieren und Hoden - wenn auch mit ein bisschen Abstand hinter dem Prostatakrebs und einigen anderen Krebsarten, was die Zahlen angeht. Das heißt: Wenn Sie zum Urologen gehen, geht es nicht nur um die Prostata, sondern auch die Abklärung von Krankheiten der Nieren, Harnblase und der anderen Organe. 

Hier noch mal der Prostatakrebs in Zahlen:

• Einer von sieben Männern erkrankt in seinem Leben an Prostatakrebs in Deutschland. Wenn Sie da durch eine Schulklasse gehen, ist das eine beträchtliche Zahl. In Ihrem Umkreis gibt es möglicherweise mehrere Menschen, die genau dasselbe Problem haben.
• In Schleswig-Holstein haben wir ungefähr 2.500 Neuerkrankungen im Jahr. 
• Etwa 590 Männer versterben im Jahr in Schleswig-Holstein am Prostatakrebs.
• Prostatakrebs ist der Krebs des Mannes im etwas höheren Alter. Das mittlere Erkrankungsalter ist bei Männern 65 Jahre -  also gerade das Alter, wo die Arbeitszeit zu Ende geht, man ins Rentenalter eintritt und eigentlich noch viel vor sich hat.

Ähnliche Erkrankungsbilder haben wir für den Nierenkrebs und den Blasenkrebs, aber auch für den Peniskrebs. Der Hodenkrebs ist eher der Tumor des jüngeren Mannes zwischen 20 und 30 und dann noch mal zwischen 40 und 50. Die anderen vier Krebsarten sind diejenigen, die Männer im höheren Alter betrifft. 

Neue Früherkennung Lesen Sie, warum die Tastuntersuchung nicht mehr empfohlen ist und wie stattdessen PSA-Wert und MRT helfen sollen.

Früherkennung und Screening - was ist was?

Früherkennung oder Vorsorge hilft, eine Krebserkrankung frühzeitig zu erkennen. Ganz wichtig ist, dass wir unterscheiden zwischen Screening und Früherkennung. Wo liegt der Unterschied? Beim Screening – das kennen Sie zum Beispiel vom Enddarmkrebs oder vom Dickdarmkrebs – werden alle Personen in einer bestimmten Altersgruppe oder ab einer bestimmten Altersgruppe eingeladen. Das heißt, Sie bekommen einen Brief und da heißt es: „Melden Sie sich zur Krebsvorsorge wegen Dickdarmkrebs oder bei Frauen wegen Brustkrebs.

In der Früherkennung muss man dagegen selbst handeln. Man muss sich also melden und selbst aktiv zum Arzt gehen. Gut, das muss man zum Beispiel auch, wenn sie eingeladen sind – aber Sie müssen hier selbst danach suchen. Und Ihr Arzt und Ihr Urologe hilft ihnen dabei, diese Früherkennung durchzuführen und Sie darin zu beraten. Es gibt viele Gründe, warum Prostatakrebs entsteht. Manchmal wissen wir gar nicht, warum er sich ausgerechnet bei dieser Person entwickelt.

Krebs in der Familie

Natürlich spielt die Familienanamnese, also das familiäre Umfeld, eine große Rolle, denn Prostatakrebs ist schon genetisch assoziiert. Aber beim Großteil der Männer entsteht er von sich aus. Sie können dann keine Verbindung zu anderen Familienmitgliedern herstellen, bei denen einer dieser Tumore oder eine andere Krebserkrankung schon entstanden ist. Nichtsdestotrotz gibt es Männer, deren Familienmitglieder Tumore haben, die in Richtung Prostatakrebs deuten.  Das sind der Prostatakrebs selbst beziehungsweise Brustkrebs bei den Frauen, aber auch Eierstockkrebs und Bauchspeicheldrüsenkrebs. Die können assoziiert sein oder ein Risiko bedeuten, dass ein Mann Prostatakrebs entwickelt. Das ist der kleinere Anteil der Männer. Aber bei diesen Männern müssen wir schon im frühen Alter hinterher sein, um eine mögliche Krebsentstehung frühzeitig zu erkennen. 

Risikoangepasste Früherkennung

Früherkennung kann auch schaden, und deswegen ist sie risikoadaptiert. An erster Stelle steht ein gemeinsames Abwägen mit dem Patienten. Eine Früherkennung macht keinen Sinn bei Männern, die möglicherweise gar nicht davon profitieren würden. Manche haben zum Beispiel andere schwerwiegende Erkrankungen, die ihr Leben auch verkürzen könnten. Da spielt der Prostatakrebs womöglich keine Rolle. Eine Abklärung, die invasiv ist, sollte nur in zwingenden Gründen durchgeführt werden. Gemeint ist eine Probenentnahme aus der Prostata, eine Biopsie. Wenn ein Prostatakrebs zwar vorhanden, aber er nicht so aggressiv ist, kann man auch einfach abwarten und den Tumor kontrollieren. Man muss nicht unbedingt therapieren. Wenn man sich behandeln lässt, dann an Kliniken, die viel Erfahrung haben. 

Wie können wir durch Früherkennung Schaden abwenden? 

Sie haben bei meinem Vorredner gesehen, dass Krebs das Risiko birgt, zu metastasieren. Das heißt, er kann Absiedelungen machen, wenn er seine Zellen in die Blutbahn abgibt. Es dauert zwar, bis Metastasen entstehen,  insbesondere beim Prostatakarzinom. Er hat ein langes Wachstum vor sich. Nichtsdestotrotz können wir den Moment der Metastasierung haben, wenn wir ihn erst spät erkennen. Möglicherweise haben wir dieses Abgeben von Zellen in die Blutbahn schon verpasst.  Wir finden den Tumor vielleicht erst, wenn er schon im fortgeschrittenen Stadium ist, wenn womöglich Symptome auftreten oder Beschwerden durch die Krebsabsiedelung.  Bei der Früherkennung möchte man diesen Zeitpunkt gar nicht erst erreichen. Wir möchten den Krebs so früh erkennen, dass er gar nicht erst Metastasen bildet und wir den  Krebs im betsten Fall komplett heilen können.  Allerdings gibt es auch ein Risiko bei der Früherkennung. Wenn wir nicht-aggressive Krebserkrankungen früh erkennen, besteht die Möglichkeit der Überdiagnose und Übertherapie.

Beobachten oder behandeln

Prostatakrebs muss nicht unbedingt tödlich sein. Es gibt eine Studie aus Skandinavien, die in den frühen 90er Jahren angefangen hat. In diese sind knapp 350 Männer eingeschlossen worden, die die Diagnose Prostatakrebs bekommen haben. Diese Patienten haben keine Therapie bekommen für die Prostata, also keine radikale OP und auch keine Strahlentherapie. Man hat sie nur beobachtet, mittlerweile über 25 Jahre. Was wir sehen, ist, dass innerhalb dieser 25 Jahre etwa ein Drittel der Männer am Prostatakrebs verstorben sind. Beim weitaus größeren Teil, der in der Zwischenzeit verstorben ist, hat der Tod eine andere Ursache. Die Männer sind am Herzinfarkt, durch einen Verkehrsunfall oder an einer anderen Erkrankung gestorben. 

Allerdings hatte die Hälfte von diesen Männern irgendein Problem mit dem Prostatakrebs. Man musste zum Beispiel Metastasen behandeln, etwa mit einer Schmerztherapie, oder einer systemischen Therapie gegen den Prostatakrebs anwenden. Das heißt, der Prostatakrebs kann schon eine Rolle spielen. Der Arzt und der Patient müssen zusammen abwägen, inwieweit eine Behandlung stattfinden soll oder wie wichtig der Prostatakrebs in der Behandlung ist. 

Was Sie mitnehmen müssen, ist, dass wir durch die Früherkennung Prostatkrebs frühzeitig erkennen. Dann sind lokale Therapien hilfreich, damit wir später gar nicht in das Dilemma kommen, möglicherweise langwierige Therapien für diese Erkrankung durchführen zu müssen.

Was bringt die Früherkennung?

Eine weitere Studie, die auch Anfang der 90er begonnen hat,  ist die sogenannte ESPC-Studie. Das ist eine europäische Früherkennungsstudie für Prostatakrebs. Hier wurden über 150.000 Männer eingeschlossen. Sie waren im Alter zwischen 55 und 74 Jahren -  in dem Alter also, in dem Prostatakrebs bei der Häufigkeit den Peak erreicht. Die Männer wurden in zwei Arme randomisiert - das heißt, zufällig eingeordnet. Die Männer im ersten Arm hatte keine PSA-Testung. PSA ist das prostataspezifische Antigen, der Tumormarker für das Prostatakarzinom. Die andere Gruppe hatte alle zwei bis vier Jahre eine PSA-Testung. Eine Abklärung folgte, wenn der PSA-Wert über drei lag.  

Man wollte wissen, ob zwischen den beiden Armen ein Unterschied ist im Hinblick auf das Erkranken am Prostatakarzinom, Versterben aufgrund des Prostatakarzinoms und in der Entwicklung von Metastasen. Nach einer Beobachtungszeit von über 20 Jahren sieht man, dass Männer, die die Untersuchung durchgeführt haben, weniger Todesfälle durch Prostatakrebs und weniger Metastasen entwickelt hatten. Außerdem erhielten sie seltener die Diagnose einer fortgeschrittenen Erkrankung. Allerdings haben wir bei Männern ohne fortgeschrittenen Tumor hatten teilweise eine Überdiagnose und eine lokale Behandlung, die häufiger Risiken mit sich bringt. Nichtsdestotrotz sehen wir positive Effekte. Diese hängen vor allem von der Dauer der Früherkennung ab.

Bei der nächsten Auswertung werden wir wahrscheinlich einen noch größeren Unterschied sehen. Wir benötigen allerdings neben dem PSA-Wert als Tumormarker noch andere Faktoren, um das Risiko besser abschätzen zu können. Das heißt: Wir müssen zwischen Nutzen und Risiko abwägen und der Nutzen muss für den Mann evident sein. Dasselbe gilt für die Therapie des Prostatakarzinoms, die Operation oder die Strahlentherapie. Wir möchten, dass der Krebs sicher behandelt wird. Aber wir möchten trotzdem ein gutes, funktionelles Ergebnis haben, was den Harntrakt betrifft, und eine gute Lebensqualität. Bei der Früherkennung des Prostatakrebses haben wir allerdings das Dilemma, dass die Bestimmung des PSA-Wertes von den Kassen nicht erstattet wird. Der PSA-Test ist eine sogenannte individuelle Gesundheitsleistung. Das heißt, Sie müssen selbst ins Portmonnaie greifen. 

Warum ist der PSA-Wert so wichtig? 

Das prostataspezifische Antigen ist ein Eiweiß, dass in den Zellen der Prostata entsteht.  Eigentlich ist PSA ein gutes Mittelchen, weil es der Verflüssigung der Samenflüssigkeit dient. Das Eiweiß wird zum einen in die Samenflüssigkeit abgegeben, zum anderen aber auch ein wenig in die Blutbahn. Da messen wir seine Menge, wenn wir den PSA-Wert testen. Das heißt, es wird Blut abgenommen. Der PSA-Wert ist abhängig davon, ob in der Prostata Entzündungen vorherrschen, wie groß die Prostata ist oder ob die Prostata gerade manipuliert worden ist. Deswegen ist der PSA-Wert nicht so spezifisch und genau für das Erkennen eines Prostatakarzinoms. 

Das Gute ist, dass wir anhand der Höhe des Prostata-spezifischen Antigens entscheiden können, wann die nächste Früherkennung stattfinden soll. Bei einem sehr geringen Wert unter eins brauchen sie nicht jedes Jahr kommen, da reichen alle vier Jahre. Bei einem Wert zwischen eins und zwei testen wir alle zwei Jahre. Wenn der Wert in der ersten Testung über zwei liegt, sollte sie jedes Jahr stattfinden. 

Ein anderes wichtiges Tool für den Urologen ist die Tastuntersuchung. Davon haben Sie schon gehört. Im vergangenen Jahr stand in der Bildzeitung diese Nachricht: “Die Tastuntersuchung der Prostata wird abgeschafft.” Das stimmt nur teilweise. In der Früherkennung hat sich gezeigt, dass die alleinige Tastung uns nicht so gut weiterhilft, den Prostatakrebs zu erkennen. Wir können den Krebs zwar tasten, aber erst, wenn er etwas weiter fortgeschritten ist. Bei den frühen Stadien sind wir mit unseren Fingern nicht so genau oder können dem Krebs nicht tasten. Aber die Tastuntersuchung ist wichtig, insbesondere wenn der Mann Symptome hat. Da sollte man prüfen, ob in der Prostata eine Verhärtung, ein Krebs entstanden ist. Die Tastuntersuchung ist also nicht abgeschafft. Sie ist weiterhin ein wichtiges Werkzeug, aber nicht in der Früherkennung. So steht es auch in der nächsten Version der Leitlinie stehen. 

Interview “Der PSA-Wert ist ein Hinweisgeber, aber nicht der einzige Wert”, sagt die Urologin Prof. Angelika Borkowetz.

Bildgebende Verfahren und weitere Biomarker

Bei einem erhöhten PSA sehen wir zunächst weiter. Das wichtigste Tool für den Urologen ist mittlerweile die MRT der Prostata, die multiparametrische Magnetresonanztomografie, in der wir  krebsverdächtige Herde sehr gut sehen können. Wir Urologen haben die Möglichkeit, mit einer modernen Technik die Information aus dem MRT auf das Live-Ultraschallbild zu übertragen und gezielte Biopsien aus diesen Regionen durchzuführen.  So sind wir in unserer Diagnostik viel genauer und können den Krebs besser erkennen. Natürlich ist es noch nicht optimal. Möglicherweise helfen uns noch andere bildgebende Verfahren für die Biopsie, aber auch für die weitere Bebehandlung des Krebses. Wir können zum Beispiel sehen, ob wir uns im Gewebe an der richtigen Stelle befinden. Dafür ist natürlich ist die Bildgebung ebenfalls wichtig.

Vielleicht können zukünftig mit anderen Biomarkern, die wir in Körperflüssigkeiten wie dem Urin oder Blut finden, einen Krebs noch besser erkennen. Dort finden sich womöglich Moleküle, die wir nachweisen können - sei es RNA, DNA oder Proteine.  Wir können auch in die Zelle hinein sehen, in unser Genom. Möglicherweise können wir dort Mutationen nachweisen, also genetische Veränderungen. Und wir können Veränderungen in der Expression, also in der Darstellung von Körper- oder von Zellmolekülen sehen, veränderte Funktionen der Zellen oder ihrer Proteine erkennen und dadurch vielleicht auch das Aussehen des Körpers beziehungsweise des Organs darstellen.

Das Dilemma ist: Alle neuen Marker sind nicht hundertprozentig genau. Wir hätten gerne eine Test, mit dem aus dem Urin, dem Blut oder aus der Bildführung erkennen können: „Ja, das ist der Krebs und den behandeln wir jetzt und der ist so und so aggressiv." 

Die Kosten für die verschiedenen Methoden sind unterschiedlich hoch. Der Preis des PSA-Werts ist im Vergleich minimal, teilweise auch der der MRT. Das ist ein spannendes Feld, denn wir haben Hinweise, dass wir all diese Marker nutzen können, um möglicherweise sagen zu können, ob ein Mann eine Biopsie benötigt oder nicht. Allerdings müssen wir noch auf Daten warten. Vielleicht kann ich in fünf Jahren, wenn wir uns hier wiedersehen, dazu  Näheres berichten. 

Fazit

Ich möchte gerne zusammenfassen: Die frühzeitige Diagnose und Therapie führen zum besten Ergebnis, nicht nur beim Prostatakrebs, auch bei anderen Krebsarten. Die Frühereknnung ist risikoadaptiert, vor allem die Früherkennung des Prostatakrebses. Da spielen viele Faktoren eine Rolle, sie ist extrem komplex. Die Früherkennung ist nicht nur wichtig für den Prostatakrebs, auch für den Nierenkrebs, Blasenkrebs und deswegen sind wir - die Urologen - hierfür die besten Ansprechpartner. 

Wo finden Sie noch weitere Informationen? 

• Die Homepage der Prostatahilfe Deutschland ist sehr gut. Ich lade Sie alle ein, sich dort zu informieren. Sie finden sehr viele Informationen. 
• Die Urologische Stiftung Gesundheit, ein Ableger der Deutschen Gesellschaft für Urologie. 
• Die Leitlinien fürr Krebserkrankungen, icht nur für Prostatatakrebs, hier gibt es auch die Patientenleitlinien. 
• Die Europäische Gesellschaft für Urologie lädt Sie ein, sich weiter zu informieren.