Einordnung und Möglichkeiten zur Früherkennung von Prostatakrebs

Wie kann ein Karzinom in der Prostata möglichst früh erkannt werden? Welche Bedeutung hat der PSA-Wert in diesem Zusammenhang? Und wie wichtig ist Bildgebung für die Früherkennung? Die Urologin Prof. Dr. Angelika Borkowetz ist Expertin auf diesem Gebiet und klärt die wichtigsten Fragen.

Prof. Dr. Angelika Borkowetz: Möglichkeiten der Früherkennung, nicht nur der Prostata, denn nicht nur die Prostata ist das Organ der Urologen. Wir haben auch andere Organe, spannende Organe, die wir mit bedienen, die für Sie auch eine wichtige Rolle spielen. Möglichkeiten der Früherkennung also. Wenn Sie sich unseren Herrn M. ansehen, da finden Sie sich vielleicht wieder. Er ist 68 Jahre alt und ins Rentenalter eingetreten. Jetzt kann es losgehen. Fit, hat ein bisschen Bluthochdruck und eine Zuckererkrankung. Er kommt in meine Sprechstunde zur Prostatakrebsvorsorge. Von sich aus, oder vielleicht hat ihn auch die Frau geschickt. Was machen wir? Wir nehmen den PSA-Wert ab, wir tasten die Prostata ab. Das ist alles unauffällig. Der PSA-Wert ist allerdings erhöht mit 5,3. Ich schicke ihn zum MRT und im MRT – das ist eine Röhrenuntersuchung, die relativ laut ist, in einer relativ kleinen Röhre – können wir sehr, sehr gut krebssuspekte Herde oder krebsverdächtige Herde in der Prostata darstellen. Hier sieht man auch einen. Wir führen eine Prostata-Biopsie durch und Treffer: Hier ist ein Prostatakrebs. Vielleicht erkennen Sie sich dort wieder oder sie kennen Bekannte in ihrem Kreise wieder.

Ich möchte Ihnen gerne noch mal nahelegen, warum es so wichtig ist, dass Sie zum Urologen gehen und hier zur Früherkennung schreiten. Der Urologe kümmert sich aber nicht nur die Prostata. Wir kümmern uns auch um alle Organe des Harntraktes, sprich die Nierenbecken, Nierenharnleiter, Harnblase und natürlich die männlichen Geschlechtsorgane. Das ist die Prostata. Das sind aber auch die Hoden und das ist der Penis. Die weiblichen Geschlechtsorgane sind eher das Projekt der Gynäkologen. Vor allem die Organe des Beckens, die Harnblase und die Prostata sind unser Zielgebiet. Ich glaube, das hören Sie heute noch ganz häufig, welche Aufgaben die Prostata hat. Sie hat nämlich zwei wichtige Aufgaben. Einmal spielt sie in der Funktion der Harnblase eine wichtige Rolle, nämlich beim Wasserlassen, denn die Harnröhre geht durch die Prostata durch. Das heißt, wenn sie vergrößert ist, kann es dort zu Problemen kommen, was wir schon gehört haben. Des Weiteren ist die Prostata ein extrem wichtiges Organ für unsere Fortpflanzung, denn hier werden Stoffe in das Ejakulat abgegeben, die dieses Ejakulat verflüssigen und der Fortpflanzung mit dienen. Und letztendlich, sowohl der Urin als auch das Ejakulat müssen dann über die Prostata durch die Harnröhre abgegeben werden.

Der Prostatakrebs ist der häufigste Tumor des Mannes. Das sind die Zahlen des Krebsregisters hier in Schleswig-Holstein und das bildet das auch ab, was wir aus Deutschland oder den deutschen Zahlen kennen. Aber nicht nur die Prostata oder der Prostatakrebs spielt eine Rolle, auch der Krebs der Harnblase, der Nieren und der Hoden spielen eine Rolle, wenn auch mit ein bisschen Abstand hinter dem Prostatakrebs und einigen anderen Krebsarten. Das heißt, wenn Sie zum Urologen gehen, geht es nicht nur die Prostata, sondern es geht auch die Abklärung der Nieren, der Harnblase und der anderen Organe. 

Hier noch mal der Prostatakrebs in Zahlen. Einer von sieben Männern erkrankt in seinem Leben an Prostatakrebs in Deutschland. Wenn Sie da durch Ihre Schulklasse gehen, ist das eine beträchtliche Zahl. Es gibt mehrere Menschen in Ihrem Umkreis, die genau dasselbe Problem haben, möglicherweise. In Schleswig-Holstein, 2500 Neuerkrankungen im Jahr. Die Zahl kennen Sie schon. Etwa 590 Männer versterben im Jahr in Schleswig-Holstein am Prostatakrebs. Die Abbildung kennen Sie schon, denn der Prostatakrebs ist der Krebs des Mannes im etwas höheren Alter. Der Peak oder das mittlere Erkrankungsalter, ist bei Männern bei 65 Jahren, also gerade das Alter, wo die Arbeitszeit zu Ende geht, man ins Rentenalter eintritt und eigentlich noch viel vor sich hat.

Ähnliche Erkrankungsbilder haben wir für den Nierenkrebs, für den Blasenkrebs, aber auch für den Peniskrebs. Der Hodenkrebs ist eher der Tumor des jüngeren Mannes zwischen 20 und 30 und dann noch mal zwischen 40 und 50, aber die anderen vier Tumorentitäten sind diejenigen, die Männer im höheren Alter betrifft. 

Früherkennung oder Vorsorge hilft, frühzeitig zu erkennen. Ganz wichtig ist, dass wir unterscheiden zwischen Screening und Früherkennung. Wo liegt der Unterschied? Beim Screening – das kennen Sie zum Beispiel vom Enddarmkrebs oder vom Dickdarmkrebs – werden alle Personen in einer bestimmten Altersgruppe oder ab einer bestimmten Altersgruppe eingeladen. Das heißt, Sie bekommen einen Brief und da heißt es: „Melden Sie sich zur Krebsvorsorge wegen Dickdarmkrebs oder bei Frauen wegen Brustkrebs. In der Früherkennung muss man selbst handeln. Man muss sich also melden. Man muss selbst aktiv zum Arzt gehen. Gut, das muss man zum Beispiel auch, wenn sie eingeladen sind –, aber sie müssen selbst danach suchen. Und Ihr Arzt und Ihr Urologe hilft ihnen dabei, diese Früherkennung durchzuführen und Sie darin zu beraten. Prostatakrebs hat viele, viele Faktoren, warum er entsteht. Manchmal wissen wir gar nicht, warum er ausgerechnet bei dieser Person entsteht.

Natürlich spielt die Familienanamnese, also das familiäre Umfeld, eine große Rolle, denn er ist schon genetisch assoziiert. Aber beim Großteil der Männer entsteht er von sich aus. Sie können gar nicht assoziieren beziehungsweise können Sie gar keine Verbindung zu anderen Familienmitgliedern herstellen, bei denen einer dieser Tumore oder eine andere Krebserkrankung schon entstanden ist. Nichtsdestotrotz gibt es Männer, die Familienmitglieder haben, die Tumore haben, die Richtung Prostatakrebs deuten. Das sind der Prostatakrebs selbst beziehungsweise Brustkrebs bei den Frauen, aber auch Eierstockkrebs und der Bauchspeicheldrüsenkrebs. Die können assoziiert sein oder ein Risiko sein, dass ein Mann Prostatakrebs entwickelt. Das ist der kleinere Anteil der Männer. Aber bei diesen Männern müssen wir schon im frühen Alter hinterher sein, um eine mögliche Krebsentstehung frühzeitig zu erkennen. 

Früherkennung kann auch schaden und deswegen ist sie risikoadaptiert. Erstens ist ein gemeinsames Abwägen mit dem Patienten. Eine Früherkennung macht keinen Sinn bei Männern, die möglicherweise gar nicht profitieren, die andere schwerwiegende Erkrankungen haben, die ihr Leben damit auch verkürzen können. Da spielt der Prostatakrebs womöglich keine Rolle. Eine Abklärung, die invasiv ist, nämlich mit einer Probenentnahme in der Prostata, einer Biopsie, sollten nur in zwingenden Gründen durchgeführt werden.

Wenn ein Krebs da ist, aber der Krebs nicht so aggressiv ist, kann man auch einfach abwarten und kontrollieren. Man muss nicht unbedingt therapieren. Wenn man sich behandeln lässt, dann an Kliniken, die viel Erfahrung haben. 

Wie können wir durch Früherkennung Schaden abwenden? Sie haben bei meinem Vorredner gesehen, dass Krebs das Risiko hat, zu metastasieren, das heißt, Absiedelungen zu machen, nämlich wenn er seine Zellchen in die Blutbahn abgibt. Das dauert zwar, bis die entstehen und insbesondere beim Prostatakarzinomen, das ja ein langes Wachstum vor sich hat. Nichtsdestotrotz, bei einem späten Erkennen haben wir diesen Moment dieser Metastasierung, dieses Abgeben von Zellen in die Blutbahn, möglicherweise schon verpasst und finden den Tumor erst, wenn er schon im fortgeschrittenen Stadium ist, wenn womöglich Beschwerden auftreten oder Beschwerden von der Absiedelung. Bei der Früherkennung möchte man diesen Zeitpunkt gar nicht erst erreichen. Man möchte den Krebs o früh erkennen, dass dies gar nicht erst passiert und möglicherweise der Krebs komplett geheilt werden kann. Allerdings haben wir das Risiko, wenn wir eine frühzeitige Erkennung von nicht-aggressiven Krebserkrankungen haben, dass wir möglicherweise eine Überdiagnose oder Übertherapie haben.

Prostatakrebs muss nicht unbedingt tödlich sein. Das ist eine Studie aus Skandinavien, die in den frühen 90er Jahren angefangen hat. Hier sind Männer eingeschlossen worden, knapp 350, die die Diagnose eines Prostatakrebses bekommen haben. Diese Patienten haben keine Therapie bekommen für die Prostata, also keine radikale OP und auch keine Strahlentherapie. Man hat sie beobachtet, mittlerweile über 25 Jahre. Was wir sehen, ist, dass innerhalb dieser 25 Jahre etwa ein Drittel der Männer am Prostatakrebs verstorben sind. Der weit größere Teil, der in der Zwischenzeit verstorben ist, ist aufgrund einer anderen Ursache verstorben. Am Herzinfarkt, Verkehrsunfall, an einer anderen Erkrankung. Allerdings, die Hälfte von diesen Männern hatte irgendein Problem mit dem Prostatakrebs. Hatte Absiedelungen, man musste die Absiedelung behandeln, man musste eine Schmerzbehandlung machen oder möglicherweise eine systemische Therapie gegen den Prostatakrebs. Das heißt, der Prostatakrebs kann schon eine Rolle spielen und der Arzt und der Patient müssen abwägen, inwieweit eine Behandlung stattfinden soll oder wie wichtig der Prostatakrebs in der Behandlung ist. Was Sie mitnehmen müssen, ist, dass durch die Früherkennung, wir den Kebs frühzeitig erkennen, so dass lokale Therapie hilfreich ist, damit wir später gar nicht in das Dilemma kommen, möglicherweise langwierige Therapien für diese Erkrankung durchführen zu müssen.

Was bringt denn jetzt so eine Früherkennung? Eine weitere Studie, auch Anfang der 90er, ist die sogenannte ESPC-Studie. Das ist eine europäische Früherkennungsstudie für Prostatakrebs. Hier wurden über 150.000 Männer eingeschlossen, im Alter zwischen 55 und 74 Jahren, in dem Alter, wo Prostatakrebs den Peak erreicht. Die Männer wurden in zwei Arme randomisiert, das heißt, zufällig eingeordnet. Die Männer im ersten Arm hatte keine PSA-Testung. PSA ist der Tumormarker für das Prostatakarzinomen, das prostataspezifische Antigen. Die andere Gruppe hatte alle zwei bis vier Jahre eine Testung, und eine Abklärung, wenn der PSA-Wert über drei war. 

Was wollte man erfahren? Man wollte wissen, ob zwischen den beiden Armen ein Unterschied ist im Erkranken am Prostatakarzinom beziehungsweise Versterben anhand des Prostatakarzinoms und in der Entwicklung von Metastasen. Was sieht man nun nach einer Beobachtungszeit von über 20 Jahren? Die Patienten, die die Untersuchung durchgeführt haben, hatten weniger Todesfälle durch Prostatakrebs, haben weniger Metastasen entwickelt und hatten seltener die Diagnose einer fortgeschrittenen Erkrankung. Allerdings haben wir bei Männern, die nicht den fortgeschrittenen Tumor haben, teilweise eine Überdiagnose gehabt und eine lokale Behandlung, die häufiger mögliche Risiken mit sich führt. Nichtsdestotrotz sehen wir positive Effekte. Diese hängen vor allem von der Dauer der Früherkennung ab.

Bei der nächsten Auswertung werden wir wahrscheinlich einen noch größeren Unterschied sehen. Wir sehen auch die Häufigkeit, wie oft die Testung durchgeführt wird. Wir benötigen allerdings neben diesem Tumormarker noch andere Faktoren, die das Risiko besser einteilen können. Das heißt, wir müssen zwischen Nutzen und Risiko abwägen und der Nutzen muss für den Mann evident sein. Dasselbe gilt für die Therapie des Prostatakarzinoms, die Operation oder die Strahlentherapie. Wir möchten, dass der Krebs sicher behandelt wird, dass wir aber trotzdem ein gutes, funktionelles Ergebnis haben, was den Harntrakt betrifft, und eine gute Lebensqualität. Bei der Früherkennung des Prostatakrebses haben wir allerdings das Dilemma, dass dieser Tumormarker, nämlich dieser PSA-Wert, von den Kassen nicht erstattet wird. Das wissen Sie selbst. Das heißt, Sie müssen selbst ins Portmonnaie greifen. 

Warum ist der PSA-Wert so wichtig? Der PSA-Wert entsteht in der Prostata. Eigentlich ist es ein gutes Mittelchen, denn er dient zur Verflüssigung der Samenflüssigkeit. Er wird einmal in die Samenflüssigkeit abgegeben, aber auch ein wenig in die Blutbahn. Da messen wir ihn, wenn wir den PSA-Wert testen. Das heißt, es ist eine Blutabnahme. Der Wert ist abhängig davon, ob in der Prostata Entzündungen vorherrschen, wie groß die Prostata ist oder ob gerade manipuliert worden ist. Deswegen ist er nicht so spezifisch und genau für das Erkennen eines Prostatakarzinoms. Er ist eine sogenannte Igelleistung, das heißt, eine individuelle Gesundheitsleistung. Das Gute ist, dass wir anhand der Höhe des Prostata-spezifischen Antigens entscheiden können, wann die nächste Früherkennung stattfinden soll. Bei einem sehr geringen Wert unter eins brauchen sie nicht jedes Jahr kommen, da reichen alle vier Jahre. Bei einem Wert zwischen eins und zwei testen wir alle zwei Jahre. Wenn der Wert in der ersten Testung über zwei liegt sollte die Testung jedes Jahr stattfinden. 

Ein anderes wichtiges Tool für den Urologen ist die Tastuntersuchung. Davon haben Sie schon gehört. Im vergangenen Jahr stand in der Bildzeitung diese Nachricht: “Die Tastuntersuchung der Prostata wird abgeschafft.” Das stimmt nur teilweise. In der Früherkennung hat sich gezeigt, dass die alleinige Tastung uns nicht so gut weiterhilft, den Prostatakrebs zu erkennen. Wir können den Krebs zwar tasten, aber erst, wenn er etwas weiter fortgeschritten ist. Bei den frühen Stadien sind wir mit unseren Fingern nicht so genau oder können dem Krebs nicht tasten. Aber die Tastuntersuchung ist wichtig, insbesondere wenn der Mann Symptome hat, Beschwerden. Da sollte man prüfen, ob dort eine Verhärtung, ein Krebs entstanden ist. Die Tastuntersuchung ist nicht abgeschafft. Sie ist ein wichtiges, weiteres Tool, aber nicht in der Früherkennung. So wird es auch in der nächsten Version der Leitlinie, die dieses Frühjahr herauskommt, stehen. 

Was passiert eigentlich bei einem erhöhten PSA-Wert? Wir sehen weiter. Das wichtigste Tool für den Urologen ist mittlerweile die MRT der Prostata, die multiparametrische Resonanztomografie, wo wir krebssuspekte, krebsverdächtige Herde sehr gut sehen. Wir Urologen haben die Möglichkeit, mit einer modernen Technik die MR-Information, die Information aus dem MRT, auf das Live-Ultraschallbild zu übertragen und gezielte Biopsien aus diesen Regionen durchzuführen. So sind wir in unserer Diagnostik viel genauer, und können den Krebs besser erkennen. Natürlich ist es noch nicht optimal. Möglicherweise helfen uns noch andere Verfahren für die Biopsie, aber auch für die weitere Prognosebehandlung des Krebses. 

Möglicherweige können mit anderen Biomarkern, die wir in Körperflüssigkeiten wie Urin oder Blut finden, also Molekülen, die wir darin nachweisen können, sei es RNA, DNA oder Proteine, einen Krebs noch besser erkenne. Oder wir sehen im Gewebe, ob wir an der richtigen Stele sind. Natürlich ist auch die Bildgebung wichtig. Wir können auch in die Zelle hinein sehen, in unser Genom. Möglicherweise könnne wir über das Genom mit nachgewiesenen Mutationen, also Veränderungen im Genteil der Zellen, Veränderungen in der Expression, also in der Darstellung von Körper- oder von Zellmolekülen sehen, veränderte Funktionen der Zellen beziehungsweise von ihren Proteinen erkennen und dadurch vielleicht auch das Aussehen des Körpers beziehungsweise des Organes darstellen.

Das Dilemma ist: Alle neuen Markern sind nicht hundertprozentig genau. Wir hätten gerne eine Test, mit dem aus dem Urin, aus dem Blut oder aus der Bildführung erkennen können: „Ja, das ist der Krebs und den behandeln wir jetzt und der ist so und so aggressiv." 

In der letzten Spalte sehen Sie, wie hoch die Kosten sind. Der Preis des PSA-Werts ist im Vergleich minimal, teilweise auch der der MRT. Das ist ein spannendes Feld, denn wir haben Hinweise, dass wir all diese Marker nutzen können, um möglicherweise sagen zu können, ob ein Mann eine Biopsie benötigt oder nicht. Allerdings müssen wir noch auf Daten warten. Vielleicht kann ich in fünf Jahren, wenn wir uns hier wiedersehen, dazu  Näheres berichten. Ich möchte gerne zusammenfassen: Die frühzeitige Diagnose und Therapie führen zum besten Ergebnis, nicht nur beim Prostatakrebs, auch bei anderen Krebsarten. Die Frühereknnung ist risikoadaptiert, vor allem die Früherkennung des Prostatakrebses. Da spielen viele Faktoren eine Rolle, sie ist extrem komplex. Die Früherkennung ist nicht nur wichtig für den Prostatakrebs, auch für den Nierenkrebs, Blasenkrebs und deswegen sind wir, die Urologen, hierfür die besten Ansprechpartner. 

Wo finden Sie noch weitere Informationen? Die Homepage der Prostatahilfe Deutschland ist sehr gut. Ich lade Sie alle ein, sich dort zu informieren. Sie finden sehr viele Informationen. Die Urologische Stiftung Gesundheit, ein Ableger der Deutschen Gesellschaft für Urologie. Die Leitlinien, die Krebsleitlinie, nicht nur für Prostatatakrebs, hier gibt es auch die Patientenleitlinien. Die Europäische Gesellschaft für Urologie lädt Sie ein, sich hier noch weiter zu bedienen. Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit. 

Moderator: Vielen Dank, Frau Professor Borkowetz. Wir haben ein, zwei Fragen für Sie herausgesucht, die vorher eingereicht worden sind. Ich lese die Frage ab. "Ist der neue Urintest ‚MyProScore 2. 0 (MPS2) hilfreich bei der Einschätzung eines erhöhten PSA-Wertes? Können so Biopsien reduziert werden?” Das ist die Frage.

Prof. Dr. Angelika Borkowetz: Das ist ein Urintest, der 18 verschiedene Gene untersucht, aus Zellen oder zellfreiem Material. Aus dem Urin werden 18 Gene, die für das Prostatakarzinom spezifisch sein können, getestet. Dieser Test kann helfen, besser zu stratifizieren, nennen wir das, also besser einzuordnen, was der PSA-Wert bedeutet, um möglicherweise unnötige Biopsien zu vermeiden. Das Problem nicht nur bei diesem Test ist, auch bei den anderen Tests, ist, dass wir ihn noch nicht einfach nutzen können. Es ist eine Kostenfrage, wobei Sie den Test theoretisch auch zu Hause machen können. Sie können ihn für etwa 30, 35 Euro im Netz bestellen. Das Problem ist aber die Interpretation. Wir haben noch nicht genügend sogenannte Algorithmen entwickelt, um richtig entscheiden zu können, ob der Test uns hilft, auf möglicherweise unnötige Biopsien zu verzichten. Man bekommt am Ende eine Wahrscheinlichkeit heraus, zu wie viel Prozent ein aggressiver Krebs vorliegt oder nicht. Es bleibt aber eine Risikoentscheidung mit vielen anderen Faktoren, ob man den Prozentsatz, diesen Score als hoch oder niedrig einschätzen soll. Darin liegt das Dilemma. Dieser Test kann eigentlich noch nicht so richtig angewendet werden. Es gilt, sinnvoll einen Algorithmus vorzugeben, wie weiterzubehandeln ist oder vorzugehen ist.

Moderator: Stichwort „Biopsien“. Das war die zweite Frage, ob Biopsien dadurch reduziert werden können?

Prof. Dr. Angelika Borkowetz: Es gibt Screen-Untersuchungen für das Prostatakarzinom, bei denen andere Tests mit durchgeführt werden, zum Beispiel der 4K-Score. Das sind große Screen-Studien, zum Beispiel aus Finnland oder aus Schweden. Dort ist dieser 4K-Score-Test, eingesetzt worden. Die Studien zeigen, dass man unnötige Biopsien dadurch vermeiden kann. Aber das dauert noch ein bisschen, bis wir das im Alltag unseren Patienten anbieten können.

Moderator: Eine Frage habe ich noch. Das MP-MRT wird zur Diagnostik empfohlen, wenn der Verdacht auf Prostatakrebs besteht. Gibt es Qualitätsregeln? Wie sind die Richtlinien und wenn ja, wie werden diese außerhalb von spezialisierten Zentren gesichert?

Prof. Dr. Angelika Borkowetz: Für die Biopsie beziehungsweise aufgrund der MRT haben wir als Urologen mit dem Radiologen einen sehr wichtigen Partner, der diese Untersuchungen durchführt. Für die multiparametrische MRT der Prostata gibt es Qualitätskriterien, die eigentlich von jedem Radiologen eingehalten werden, die sogenannten PIKAL-Kriterien. Das sind internationale Qualitätskriterien für die MRT. Dazu zählen Qualitätskriterien für die Durchführung der MRT, beispielsweise wie die Parameter der Maschine eingestellt sind oder wie man das Bild befunden soll. Die andere Baustelle ist die Expertise des Radiologens. Die Deutsche Gesellschaft für Radiologie hat hier ein zweistufiges Qualitätssicherungsverfahren eingeführt, bei dem die Radiologen mti einer bestimmten Anzahl von Untersuchungen bestimmte Zertifikate erreichen. Dabei ist diese Anzahl von Untersuchungen nicht klein. Dadurch ist gewährleistet, dass der Radiologe, der dieses Zertifikat besitzt, eine entsprechende Expertise hat, die Bilder entsprechend gut bewerten zu können.

Moderator: Ich danke Ihnen recht herzlich für die Beantwortung der Fragen und den Vortrag. Ich danke Ihnen herzlich, Frau Professor Borkowetz.