Entfernung der Prostata mit Hilfe des Roboters

Prof. Dr. Philipp Nuhn: Es geht um die Entfernung der Prostata mit Hilfe des Roboters, im Speziellen um die Entfernung bei Prostatakrebs. Man kann auch gutartige Prostatavergrößerungen damit therapieren. Professor von Hardenberg hatte das vorgestellt, aber jetzt geht es um Prostatakrebs. Noch mal kurz: Die Prostata liegt tief im Becken. Relativ ungünstig. Ungünstig nicht nur, weil sie so tief ist, sondern weil unter der Prostata, hier in dem Bereich der Schließmuskel liegt, mit dem Sie den Harnstrahl willkürlich unterbrechen können. Das heißt, wenn Sie Wasser lassen und wollen stoppen, dann müssen Sie diesen Schließmuskel betätigen. Wir haben auch noch einen hier oben, den können Sie aber nicht so ansteuern. Das andere ist, dass natürlich die Harnröhre hier durchgeht, durch die Prostata. Für die Sexualfunktion ist es so ist, dass die Nervenfasern auf der Prostata entlanglaufen, die dafür verantwortlich sind, dass es zu einer Erektion kommt, zu einer Versteifung der Schwellkörper. Diese Nervenfasern liegen dicht an der Prostata. Das kann man sich so vorstellen wie bei einem hartgekochten Ei, wie die Eipelle. Eine ganz, ganz feine Verbindung hier. Deshalb ist es nicht so einfach, eine Prostata komplett herauszuoperieren, weil die Strukturen in der Umgebung ganz nahe liegen.

Hier hinten dran, das ist hier nicht dargestellt, ist der Enddarm. Das haben wir eben schon gehört. Wir können über den Enddarm die Prostata gut abtasten. Also sehr tief im Becken, kleine räumliche Bereiche und enge Lagebeziehungen. Wenn wir jetzt ein Prostatakarzinom therapieren, Ist es in der Regel so: Sie waren beim Urologen, beim Hausarzt, haben eine PSA-Kontrolle bekommen. Dort ist etwas Auffälliges gefunden worden und in der Regel schicken wir die Patienten heute ins MRT. Das haben Sie heute schon mehrfach gehört. Wir sehen jetzt hier, für Sie vielleicht zu erkennen, so eine kleine Veränderung in der peripheren Zone. Da liegen die meisten Prostatakarzinome. Jetzt geht es weiter. Wir müssen Proben nehmen. Das heißt, wir werden mit einer feinen Biopsie-Nadel in die Prostata hineingehen müssen. Das hat man früher Finger-geführt gemacht, mittlerweile macht man das mit Ultraschall-Unterstützung. Was wir jetzt vielfach machen, da haben wir wahnsinnig profitiert von dem radiologischen Fortschritt: Wir nehmen das MRT-Bild, diese ganze Information. Daraus bauen wir im Grunde ein 3D-Modell. Wir machen Ultraschall-Untersuchungen am Patienten, überlagern das und haben die Möglichkeit, dass wir gezielt Biopsien entnehmen können in den auffälligen Arealen.

Das Ganze funktioniert mit Unterstützung solcher Geräte. Früher war das deutlich größer. Mittlerweile passt die Software, die ganze Technik, in ein kleines Gerät hinein. Wir haben gestern zum ersten Mal ein neues Gerät genutzt, bei uns im Uni-Klinikum in Kiel. Wir machen die Untersuchung nicht über den Enddarm. Das ist eine Möglichkeit, die wahrscheinlich noch am häufigsten durchgeführt wird. Sondern wir machen diese Biopsie durch den Damm. Das heißt, das Ganze ist sicherer. Es besteht weniger die Gefahr, dass Bakterien in die Prostata hineinkommen. 

Jetzt haben wir also eine PSA-Werterhöhung, einen auffälligen Befund, haben das MRT bekommen, haben eine Biopsie erhalten und jetzt ist die Frage: Müssen wir überhaupt therapieren? Wir versuchen, diese invasiven Therapien, das heißt nicht nur Operation, sondern auch die Strahlentherapie, möglichst hinauszuzögern, nur die Patienten wirklich zu operieren oder zu bestrahlen, die davon profitieren, wo es unausweichlich ist, dass wir therapieren. Da sind bestimmte Kriterien zu erfüllen. Das ist individuell manchmal ein bisschen anders, aber die Leitlinie gibt Dinge vor. Der PSA-Wert sollte in einem gewissen Bereich liegen und das Aggressivitätsmuster in der Biopsie sollte bestimmte Bedingungen erfüllen. 

So, worum geht es jetzt? Anders als bei der gutartigen Prostatavergrößerung, wo wir nur zum Ziel haben, dass wir den abgedrückten Anteil der Harnröhre wieder freimachen, geht es beim Prostatakarzinomen darum, dass das ganze Organ herauskommt mitsamt der anhängenden Samenblase. Das müssen wir so machen, damit wir eine onkologische Sicherheit haben, das heißt, alle Krebszellen tatsächlich aus dem Körper herauskommen. Gleichzeitig wollen wir die umliegenden Strukturen schonen. Wir wollen den Schließmuskel nicht beschädigen, dass die Patienten danach gut Wasser lassen und Wasser halten können. Wir wollen hier eine gute Verbindung haben zwischen dem Harnröhren-Stumpf und dem Harnblasen-Hals. Wir wollen am Rektum keine Verletzung erzeugen und wenn es möglich ist, dass der Tumor nicht so nah an die Nervenbahnen herankommt, wollen wir auch versuchen, diese Nervenstrukturen zu erhalten, die über die Prostatakapseln wegziehen, damit es nach der Operation nicht nur zu einer Tumorfreiheit und einer guten Kontinenz-Situation kommt, sondern auch zu einer Erektionsfähigkeit. Am Ende soll das so aussehen: alle Strukturen möglichst intakt, wir haben eine Verbindung geschaffen zwischen der Blase und dem Harnröhren-Stumpf, und die Prostata ist draußen. 

Früher haben wir das offen operiert. Das heißt, wir haben zwischen Bauchnabel und Schambein einen Schnitt gemacht und haben den Unterbauch eröffnet. Mit Hilfe des Roboters können wir das Ganze minimal-invasiv machen. Prinzipiell wäre es auch möglich, konventionell laparoskopisch über diese Schlüssellochtechnik zu operieren. Die Vorteile des Roboters werde ich Ihnen in den nächsten Minuten erläutern. 

Das hier ist ein Blick in einen Patienten, bei dem wir den Unterbauch eröffnet haben. Sie sehen hier vorne den Beckenknochen und hier unten geht es in die Harnröhre. Wir haben hier die Prostata, die Blase oben dran und hier ist die Prostata jetzt gut schon präpariert. Wir sehen, hier vorne kommt der Katheter raus. Das geht in Richtung Penisspitze. Hier ist der Harnröhren-Stumpf und letztendlich geht es darum, dieses Organ hier mitsamt der Samenblase zu entfernen. Sie können sich einmal die Struktur hier merken, die Samenblase, die die Harnröhre, wie klein das im Bild erscheint und werden auch gleich, wenn ich Ihnen Bilder aus dem Roboter zeige, sehen, sehen, was das für Vorteile hat. Dieser Roboter, den wir jetzt nutzen am UKSH, wir haben mittlerweile das dritte System der neuesten Generation etabliert, der letzte kam in Dezember vergangenen Jahres, ist eine Entwicklung, die aus dem Militär kommt. Da hat man sich überlegt, dass man in Bereichen, in welchen kein besonders erfahrener Operateur für die eine oder andere Operation verfügbar ist, mit einer Datenübertragung Operationen anbieten kann.

Das hat sich so nicht bestätigt, aber wir haben gerade in der Urologie sehr von diesen Systemen profitiert. Letztendlich ist es kein wirklicher Roboter. Ein Roboter, das wäre ein Apparat, der, wie in der Autoindustrie, programmiert wird, und dann eine bestimmte Arbeit ausführt. Letztendlich ist es eine Art Telemanipulator, der über Seilzüge arbeitet und im Prinzip die Bewegungen, die wir als Operatoren in der Konsole machen, überträgt. So sieht das aus. Hier sind diese Handgriffe, die überträgt er in diesen Roboterarm. Dann gehen wir über kleine Zugänge in den Bauchraum des Patienten. So sieht das im OP aus, natürlich alles steril bezogen. Dann werden hier an diese Arme die entsprechenden Instrumente herangepackt. Das ist der Blickwinkel des Operateurs. Sie sitzen und schauen hier oben in die Okulare. Der Vorteil von diesem Robotersystem ist, dass es mit zwei Kamerasystemen arbeitet. Das heißt, Sie kriegen anders als in der Endoskopie wirklich ein 3D-Bild, weil zwei Bilder zusammengefügt werden. Sie haben hier vorne Handgriffe, mit denen Sie diese Bewegung durchführen können. Das wird teilweise ausgeglichen. Zitterbewegungen, die man natürlicherweise hat, werden abgeflacht. Wir können mit kleinen Bewegungen hier im Millimeter-Bereich Bewegungen auf die Instrumente übertragen.

Die Instrumente sind fein und klein. Sie sehen hier, das ist ein Nadelhalter, letztendlich kleiner als auch in der offenen Chirurgie. Ein großer Vorteil, und das ist der Unterschied zur normalen Laparoskopie und Schlüssellochtechnologie, ist, dass sie eine sogenannte EndoWrist-Technologie haben. Das heißt, sie können den Instrumentenkopf über diese Seilzüge in verschiedene Richtungen bewegen. Bei der konventionellen Laparoskopie können sie mit dem Gerät nur vor und zurück und den Winkel ändern. 

Hier können sie diese Freiheitsgrade, die Sie haben, wenn Sie offen operieren, nachempfinden, wie das von Natur aus auch mit der Hand funktioniert. Das ist der riesige Vorteil. Wir können jetzt laparoskopisch, minimal-invasiv operieren, gleichzeitig sind wir nicht eingeschränkt mit den Freiheitsgraden und können im Grunde alles machen, was wir, wenn wir offen operieren, mit den Händen tun könnten. Und wir haben, das habe ich in dieser Harnröhre gezeigt, das ist der Blick mit dem Roboter, deutlich größer, eine viel bessere Sicht. Wir kommen nah ran, haben diese feinen Instrumente und können jetzt Strukturen erkennen, die sie sonst beim offenen Operieren nur mit der Lupenbrille sehen oder nicht nachvollziehen können. Das bringt Vorteile. 

Der andere Vorteil bei diesem Roboter-Verfahren ist, dass wir, wie bei der normalen Laparoskopie, mit Druck im Bauch arbeiten. Da wird CO₂ in den Patienten reingebracht und dieser Druck führt dazu, dass kleine Blutgefäße nicht so bluten wie bei der offenen Operation. Sie haben eine bessere Sicht durch die Vergrößerung, aber auch eine bessere Sicht, einfach weil es trockner und übersichtlicher bleibt. Um Ihnen mal zu zeigen, wie diese Instrumente arbeiten können: Hier ein Fall, wo man versucht, die Schale der Traube abzuziehen. Das illustriert schön, was wir für Freiheitsgrade mit den Instrumenten haben. Alles das, was wir offen operativ machen können, lässt sich jetzt über diese Handbewegung in den Patienten hineinmanövrieren. So sieht das Ganze im OP aus. Wir haben den Kollegen der Anästhesie, der den Patienten in Narkose versetzt, das Ganze in einer Vollnarkose. Dann werden Zugänge etabliert, damit wir diesen Roboter andocken können und Instrumente werden eingeführt. Wenn die Instrumente richtig positioniert sind, setzt sich der Chirurg an die Konsole und kann diese Bewegungen ausführen. Es steht immer ein Assistent daneben, der Instrumente wechseln kann, der beim Saugen und so weiter assistiert und für den Fall, dass irgendwie mal was nicht funktioniert, klemmt, ist natürlich der Operateur zwei, drei Meter neben dem Patienten und man bekommt alles mit.

Es ist nicht so, dass wir im Nachbarraum sitzen oder weiter weg, sondern Sie sehen, dass hier alle vor Ort sind. Wir haben kleine Zugangswege, können auf den großen Schnitt verzichten, aber das Wichtigere letztendlich bei der radikalen Prostatektomie, also der Entfernung bei Prostatakrebs, ist, dass wir eine gute Sicht haben und in diesem tiefen Bereich unten einfach mit diesen Instrumenten besser zurechtkommen. 

Was passiert jetzt genau? Ich hatte das eben beim offenen Bild schon dargelegt. Wir haben hier die Prostata. Wichtig ist, dass der Harnblasen-Hals möglichst erhalten wird bei der Operation. Wir wollen nur so viel wie nötig entfernen. Dann ist es wichtig, dass wir vorne den Harnröhren-Stumpf schön präparieren, damit die Kontinenz nach der Operation gut ist. So sieht das aus, wenn die Prostata entfernt worden ist. Wir haben diesen Harnröhren-Stumpf. Wir haben den Harnblasen-Hals und das Ganze wird verbunden in der Idee, dass Sie, ohne dass Urin nach außen tritt, nach einigen Tagen wieder normal Wasser lassen können. Bevor das Wasserlassen freigegeben ist, kommt in der OP noch ein Katheter rein. Der bleibt so vier, fünf Tage drinnen. In der Zeit ist in der Regel die Heilung so weit fortgeschritten, dass wir ihn herausziehen können.

Die Vorteile vom Roboter sind, dass wir kleine Strukturen erkennen können und in den Bereichen, wo wir sonst beim offenen Operieren eher schlecht hinkommen, wirklich feine Bewegungen ausführen können. Sie sehen, dass ist hier eine Technik, die man beim offenen Operieren, letztendlich gar nicht in der Form durchführen kann. Wir können versuchen, die Harnröhre im Beckenboden entsprechend zu stabilisieren. Wir können Verbindungen schaffen zur Blase, dass das entsprechend angehoben wird und der Schließmuskel am Ende der Operation besser arbeiten kann. Da ist dieses Verfahren ein Riesenvorteil. Sie können auf einer Fläche, auf einem Volumen eines kleinen Joghurtbechers, diese ganzen Untersuchungen, Bewegungen machen. Das können Sie beim offenen Operieren in der Form gar nicht tun, weil es einfach so tief unten im Becken liegt. Die wichtige Aufgabe bei der Operation ist, diesen Schließmuskel zu erhalten, die Grundlage zu legen, dass wir bestmögliche Kontinenz nach der Operation haben. Wichtig ist auch, dass Sie, wenn Sie operiert worden sind und das einigermaßen abgeheilt ist, nach ein, zwei Wochen mit den Beckenbodenübungen anfangen. Da ist es wichtig, dass Sie sich von Ihrem Urologen jemanden an die Hand geben lassen, der das wirklich gut beherrscht.

Beckenbodentraining ist nicht so trivial. Der Physiotherapeut kann Ihnen das nur erklären und da gibt es deutliche Unterschiede. Wichtig ist, dass das konsequent und gut geübt wird. Die andere Sache, das hatte ich auch vorgestellt, ist, dass die Erektionsfähigkeit davon abhängt, dass die Nerven erhalten werden. Wir haben die Möglichkeit, mit dieser hohen Vergrößerung, mit einer recht bluttrockenen Situation, ganz fein diese Schichten entsprechend von der Prostatakapsel abzutragen. Und die Möglichkeit, dass der Patient danach, ohne dass er medikamentöse Unterstützung bekommt, eine Erektion bekommt, ist entsprechend höher, als wir das vom anderen Verfahren her kennen. Wenn wir operiert haben, die Operation dauert ungefähr zwei, zweieinhalb Stunden, versuchen wir, wenn möglich, die Pathologie mit ins Spiel zu bekommen. Das heißt, wir entfernen die Prostata, und schicken die während der Operation zu den Pathologen. Die schauen, ob die Resektionsränder alle tumorfrei sind. Dann werden wir am Ende der Operation einen Katheter einsetzen. Und Sie sind relativ schnell wieder fit. So nach zwei, drei Tagen laufen die Patienten auch mehr oder weniger ohne Einschränkung über die Station, haben dann noch den Katheter, den sieht man auch hier. Und wir machen am fünften Tag so ein Röntgenbild. Da wird die Blase gefüllt mit Kontrastmittel und wenn alles dicht ist, wie hier in diesem Fall, dann kommt das Ding heraus. Der Katheter wird entfernt und die Patienten können anfangen, normal Wasser zu lassen. Am Anfang ist das sicherlich noch schwierig, weil sie jetzt lernen müssen, mit dem Beckenboden entsprechend zu arbeiten, aber in der Regel klappt das recht gut. Soweit meine Ausführungen und ich freue mich auf die Fragen.

Moderator: Sehr eindrucksvoll, Herr Professor Nuhn. Ein, zwei Fragen sind natürlich noch da. Die erste Frage, die eingeschickt wurde: Wann ist der Zeitpunkt bei nachgewiesenem Prostatakarzinom, die aktive Überwachung zu beenden und sich für einen Eingriff zu entscheiden?

Prof. Dr. Philipp Nuhn: Das lässt sich so allgemein nicht gut beantworten, weil viele Faktoren hereinspielen. Letztendlich, aktive Überwachung ist von uns, von der Strahlentherapie, von der Urologie, die operiert, das Ziel, dass wir die Therapie hinausschieben, dass sie über dieses Aufschieben dieses Eingriffs oder der Strahlentherapie die möglichen Nebenwirkungen und Komplikationen, die entstehen könnten, zu diesem Zeitpunkt, wo es nicht dringend nötig ist, nicht erleben. Es bleibt aber immer in einem Konzept so erhalten, dass wir zu jedem Zeitpunkt einsteigen können mit der Therapie und sie durch diese Wartezeit keinen Nachteil haben. In der Regel hängt das vom PSA-Wert ab. Wenn der mit der Zeit deutlich steigt oder wenn sie im MRT, was noch mal gemacht worden ist, eine größere Zunahme des Tumors haben, würde man agieren. Wenn man gegebenenfalls noch mal eine Biopsie macht und feststellt, dass das Wachstumsmuster aggressiver ist, würde man handeln. Aber das ist eine Sache, die muss man individuell besprechen, weil viele andere Dinge reinfallen, wie Lebensalter, Komorbiditäten des Patienten, Wunsch des Patienten. Man hat auch manchmal die Möglichkeit, individuell das Risiko anders einzuschätzen. Das muss man gut besprechen mit dem niedergelassenen Urologen, vielleicht auch mit dem Kollegen in der Klinik, der sie operieren kann, oder dem Strahlentherapeuten. 

Moderator: Da muss man sich gut beraten lassen. Eine zweite Frage schaffen wir noch, die auch gestellt worden ist. Ich zitiere: „Viele Kliniken sind als Prostatakrebszentren zertifiziert. Was bedeutet das? Und sollte ich bei der Auswahl der Klinik eben darauf achten?“

Prof. Dr. Philipp Nuhn: Zertifizierung heißt, dass die Deutsche Krebsgesellschaft Besuche abstattet in der Klinik und schaut, ob wir leitliniengerechte Therapie durchführen. Das ist eher auf Prozesse abgestellt. Das heißt, arbeiten wir interdisziplinär zusammen, werden die Patienten in Tumorkonferenzen vorgestellt, haben wir genügend Ausstattung, haben wir genügend Fallzahlen. Es ist sicherlich ein Qualitätsmerkmal. Wenn Sie sich an einem Zentrum operieren oder bestrahlen lassen, sollte dieses Zentrum ein entsprechendes Zertifizierungszeugnis auch vorlegen können. Aber es ist nicht so, dass die Zertifizierung Ihnen sagt, dass an diesem Klinikum Strahlentherapie oder eine Operation, besonders häufig durchgeführt wird. Es ist keine Ergebnisqualität. Das heißt, wir sollten darauf achten, dass das Zentrum, an dem Sie sich vorstellen und therapiert werden wollen, dass das zertifiziert ist. Aber Sie müssen auch auf andere Dinge Acht geben, beispielsweise, ob es an dem jeweiligen Standort darüber hinaus eine sehr große Erfahrung gibt.

Moderator: Vielen Dank, Herr Professor.