Protonenbestrahlung bei Prostatakrebs

Bei der Protonenbestrahlung wird Prostatakrebs mit positiv geladenen Teilchen beschossen. Die Protonen sollen Krebszellen zielgenau zerstören, gesundes Gewebe schonen und weniger Nebenwirkungen hervorrufen. 

Was ist eine Protonenbestrahlung?

Die Protonenbestrahlung bei Prostatakrebs ist ein radioonkologisches Verfahren und eine Variante der Strahlentherapie. Sie arbeitet jedoch nicht mit hochenergetischer Röntgenstrahlung und Photonen („Lichtteilchen“), sondern beschießt den Tumor in der Prostata mit Protonen – das sind positiv geladene Teilchen. Diese Form der Bestrahlung heißt auch Protonentherapie oder Partikeltherapie. 

Ziel der Protonenbestrahlung ist es, die Krebszellen sehr präzise zu treffen und das gesunde Gewebe in der Nähe der Prostata noch besser zu schonen als dies mit anderen Formen der Strahlentherapie möglich ist. So sollen Männer nach der Protonenbestrahlung weniger Nebenwirkungen erleben, zum Beispiel eine Erektile Dysfunktion oder Inkontinenz. Beide sind häufige Folgen einer Bestrahlung von außen (perkutane Bestrahlung) und innen (Brachytherapie), aber auch der Operation (radikale Prostatektomie). Darunter leidet die Lebensqualität der Männer am meisten – das ist seit langem bekannt. 

Wie funktioniert die Protonentherapie?

Protonen für eine Protonenbestrahlung lassen sich nicht mit einem Linearbeschleuniger erzeugen, der bei der „normalen“ Strahlentherapie von außen über die Haut zu Einsatz kommt. Vielmehr ist ein gigantisch großer und tonnenschwerer Teilchenbeschleuniger notwendig,  ein Zyklotron. Das Gerät ist technisch deutlich aufwändiger konstruiert und deshalb auch sehr viel teurer. Zyklotrone gibt es nicht in jeder Klinik, sondern nur in speziellen radioonkologischen Zentren.

Mit Hilfe von elektrischen Feldern lassen sich Protonen auf enorme Geschwindigkeiten beschleunigen - auf ungefähr 180.000 Kilometer pro Sekunde. Auch die Richtung der positiven Teilchen können Radiologinnen und Radiologen mit Hilfe von Magnetfeldern steuern. 

Protonen können tief ins Gewebe eindringen. Ihre volle Wirkdosis entfalten sie erst, wenn sie zum Stillstand kommen, also „stecken bleiben“.  Auf ihrem Weg zum Tumor geben Protonen kaum Energie ab, aber dann setzen sie konzentriert sehr viel Energie im Tumor selbst frei. Fachleute sprechen vom sogenannten Bragg-Effekt. Die Wirkung ist also im Tumor am höchsten. Protonen schädigen das Erbgut (DNA) der Krebszellen und lassen sie absterben.

Außerhalb ihres Zielgebiets – des Tumors - verlieren Protonen sehr schnell ihre Wirkung und gesundes Gewebe nimmt kaum Schaden. Protonen wirken also sehr punktgenau. Radiologinnen und Radiologen können deshalb mit einer höheren Strahlendosis arbeiten als bei der „normalen“ Bestrahlung. Denn bei dieser durchdringen die Photonen das Gewebe gleichmäßig und können auf ihrer gesamten „Reise“ Schäden anrichten. Allerdings töten Protonen die Tumorzellen in der Prostata nicht besser ab als die herkömmliche Strahlentherapie.

Wie lange dauert eine Protonentherapie und wie läuft sie ab?

Die Protonentherapie dauert – wie eine Strahlentherapie über die Haut – etwa vier bis sieben Wochen. Eine einzelne Sitzung dauert ungefähr 30 Minuten. Wie die Protonenbestrahlung abläuft, lässt sich vereinfacht so beschreiben:

• Vor dem Beginn der Behandlung planen Radiologen und Radiologinnen die Protonenbestrahlung sorgfältig. Sie legen zum Beispiel die Verteilung der Dosis und die Anzahl der Bestrahlungseinheiten fest. Für die Erstellung des Behandlungsplans nutzen sie bildgebende Verfahren wie die Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT). 
• Während der Bestrahlung liegen Sie auf einer Liege unter dem Teilchenbeschleuniger. Sie sind über eine Gegensprechanlage mit dem Behandlungsteam verbunden, können also mit ihm kommunizieren. In der Regel werden Sie auch mit Hilfe einer Kamera überwacht. 
• Der Teilchenbeschleuniger erzeugt die Protonen, die dann in der vorher berechneten Tiefe in den Körper eindringen. Auf dem Weg durch den Körper werden die Teilchen abgebremst. Je langsamer sie werden, desto mehr Energie geben sie aufgrund ihrer physikalischen Eigenschaften ab.
• Die Protonenbestrahlung können Sie in der Regel ambulant durchführen lassen. Das heißt: Sie gehen zur Behandlung in das Protonenzentrum und anschließend wieder nach Hause.
• Meist müssen Sie fünfmal pro Woche über mehrere Wochen im Protonenzentrum erscheinen.

Protonenbestrahlung – welcher Arzt?

Die Protonentherapie sollten Radioonkologinnen und Radioonkologen in einem radioonkologischen Zentrum durchführen. Sie sollten Erfahrung mit Photonenbestrahlungstechniken wie der Intensitätsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) oder Brachytherapie haben. Diese radioonkologischen Zentren sollten in multidisziplinären Krebszentren eingebunden sein. In Deutschland gibt es vier spezialisierte Zentren, die eine Protonenbestrahlung anbieten.

Wie hoch sind die Kosten der Protonentherapie bei Prostatakrebs?

Manche gesetzliche Krankenkassen (GKV) und private Krankenversicherungen (PKV) haben Verträge mit diesen Zentren abgeschlossen und übernehmen die Kosten für die Behandlung. Die Protonentherapie ist ungefähr dreimal so teuer wie eine konventionelle Bestrahlung, kostet aber etwa genauso viel wie eine aufwändige Operation oder Chemotherapie.  

Fragen Sie immer vor der Behandlung nach, ob Ihre Krankenversicherung die Kosten für die Protonentherapie übernimmt – sonst müssen Sie womöglich mehrere Tausend Euro selbst bezahlen.

Für wen eignet sich die Protonenbestrahlung?

Die Protonenbestrahlung ist derzeit noch keine Standard- oder Routinebehandlung bei Prostatakrebs. Die medizinischen Fachgesellschaften empfehlen sie in ihren Leitlinien nur in bestimmten Fällen und oft nur im Rahmen klinischer Studien. Der Hintergrund: Bislang wurden keine ausreichenden wissenschaftlichen Belege dafür gefunden, dass eine Protonentherapie Vorteile gegenüber der Bestrahlung über die Haut (perkutane Strahlentherapie) besitzt.

Eine wichtige Voraussetzung für eine Protonentherapie ist, dass der Prostatakrebs noch auf die Prostata oder die unmittelbare Umgebung begrenzt ist - der Tumor muss also noch lokal begrenzt oder lokal fortgeschritten sein. Es dürfen keine Fernmetastasen in anderen Organen vorliegen, etwa in den Knochen, der Leber, Lunge oder im Gehirn. Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom soll eine Protonentherapie nur innerhalb klinischer Studien angeboten werden. Die Protonentherapie lässt sich mit weiteren Krebsbehandlungen kombinieren, zum Beispiel mit einer Hormontherapie.

Welche Nebenwirkungen kann die Protonentherapie der Prostata haben?

Die Nebenwirkungen der Protonentherapie sollen geringer ausfallen als nach einer herkömmlichen Bestrahlung. Ganz nebenwirkungsfrei ist jedoch keine Therapie. Mögliche Nebenwirkungen der Protonentherapie können sein:

• Hautreizungen (Radiodermatitis) - Symptome wie Rötung, Juckreiz und Schuppung bis zu Blasenbildung sind möglich.
• Harntrakt: Beim Wasserlassen kann zum Beispiel ein brennendes Gefühl entstehen, auch eine Inkontinenz ist möglich, aber selten
• Erektile Dysfunktion
• Darmbeschwerden, zum Beispiel Durchfall

Welche Vorteile und Nachteile hat die Protonenbestrahlung?

Die Autorinnen und Autoren der neuen Leitlinie „Prostatakrebs“ schreiben: Bei Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des mittleren (intermediären) Risikoprofils gibt es keinen Hinweis darauf, dass die Protonentherapie im Vergleich zur Photonentherapie (IMRT + IGRT) Vorteile für Patienten besitzt. Das Gleiche gilt für Männer mit lokal begrenztem Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils.

Der Stellenwert einer Protonentherapie bei lokal begrenztem und lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom wird aber schon seit längerem diskutiert. Mögliche Vorteile wären zum Beispiel:

• Organe um die Prostata herum besser zu schonen, allen voran den Darm und die Harnblase.
• Geringeres Risiko für Zweittumore nach einer Strahlentherapie

Eine Studie lieferte Hinweise, dass die Protonentherapie im Vergleich zur normalen Strahlentherapie ein geringeres Risiko für Nebenwirkungen im Harntrakt und eine Erektile Dysfunktion birgt, dafür aber ein höheres Risiko für Darmbeschwerden mit sich bringt. 

Eine Analyse der National Cancer Data Base (NCDB) kam zu dem Schluss, dass mit der Protonentherapie ein Überlebensvorteil verbunden sei im Vergleich zur perkutanen Strahlentherapie. Allerdings ließ sich dieser Vorteil in einer aktuellen Metaanalyse mit 160 Studien nicht reproduzieren. Dennoch zeigte die Protonentherapie in dieser Auswertung unter anderem ein verbessertes  Überleben ohne biochemisches PSA-Rezidiv nach fünf Jahren im Vergleich zur klassischen Photonentherapie. 

Dennoch sieht der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) derzeit für den Nutzen der Protonentherapie bei Prostatakrebs noch keine ausreichenden Belege. Abzuwarten seien die Ergebnisse aus noch laufende Studien.  

Nachteile der Protonentherapie könnten sein, dass die Behandlung teuer und nicht überall verfügbar ist. Derzeit stehen in Deutschland nur vier Protonentherapieanlagen in Dresden, Essen, Heidelberg und Marburg zur Verfügung, schreibt die Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie e.V. (DEGRO). Weltweit sind es jedoch mehr als 120 Protonentherapie-Zentren.