Brachytherapie bei Prostatakrebs: Bestrahlung von innen

Die Brachytherapie bei Prostatakrebs ist eine Bestrahlung der Prostata von innen mit winzigen radioaktiven Metallteilchen. Lesen Sie, was LDR- und HDR-Brachytherapie sind, wie sie ablaufen, wann sie geeignet sind und welche Nebenwirkungen möglich sind.

Was ist die Brachytherapie?

Die Brachytherapie ist eine Variante der Strahlentherapie, die bei mehreren Krebsarten zum Einsatz kommt, auch bei Prostatakrebs. Energiereiche Strahlung zerstört das Erbgut der Krebszellen und tötet sie ab. Im Gegensatz zur Strahlentherapie von außen über die Haut (perkutane Bestrahlung) werden die Strahlen bei der Brachytherapie jedoch von innen verabreicht. Dafür platzieren Ärztinnen und Ärzte kleine radioaktive Metallteilchen  (Seeds) als Strahlenquellen in unmittelbarer Nähe des Prostatatumors oder im Krebsgewebe selbst. 

Die Strahlen müssen bei einer Bestrahlung von innen deutlich kürzere Wege zurücklegen, als wenn sie von außen auf die Prostata gelenkt werden. Daher rührt auch der Name Brachytherapie. Das Wort leitet sich aus dem Altgriechischen ab: „brachys“ bedeutet kurz oder nah. 

Bei der Brachytherapie gibt es zwei Möglichkeiten: Entweder belassen Ärztinnen und Ärzte die Strahlenquellen im Körper (LDR-Brachytherapie) oder sie entfernen sie anschließend wieder (HDR-Brachytherapie).

Wie funktioniert die Brachytherapie?

Bei einer Brachytherapie dienen radioaktive Substanzen in Form kleiner Metallteilchen als Strahlenquellen. Diese sind in winzige, längliche „Kapseln“ verpackt. Sie heißen „Seeds“ und sind ungefähr so groß wie Reiskörner. 

Es gibt zwei Varianten der Brachtherapie: die LDR- und HDR-Brachytherapie. Sie unterscheiden sich in der Höhe der verabreichten Strahlendosis, der Art des radioaktiven Strahlers und der Dauer der Implantation . Einmal verbleiben die Seeds in der Prostata (LDR), während sie bei der anderen Methode (HDR) wieder entfernt werden.

Eine Operateurin oder ein Operateur pflanzt die Seeds in einem kurzen Eingriff direkt in den Tumor oder in naheliegendes Gewebe ein. Von dort aus richten die Ministrahler ihre zerstörerische Ladung kontinuierlich (LDE) oder kurzfristig (HDR) gegen das Krebsgewebe – je nach Variante der Brachytherapie. 

Die Strahlung reicht immer nur wenige Millimeter bis Zentimeter weit. Die Lebensdauer der radioaktiven Substanzen ist begrenzt und hält nur wenige Tage beziehungsweise Wochen an. Dann klingt die Strahlung wieder ab. Daher müssen Sie nicht befürchten, dass sie dauerhaft Strahlung abgeben. 

Ein wichtiges Ziel der Strahlentherapie bei Prostatakrebs ist es, den Prostatakrebs zu heilen und das umliegende, gesunde Gewebe so weit wie möglich zu schonen. Und das gelingt mit der Brachytherapie besonders gut, weil die Strahlen keine langen Umwege nehmen müssen, sondern den Tumor direkt erreichen.

LDR- und HDR-Brachytherapie

Strahlenärztinnen und -ärzte unterscheiden die LDR- und die HDR-Brachtherapie, die je nach Stadium und Risikoprofil des Tumors zum Einsatz kommt. Im Vergleich zur Bestrahlung über die Haut können Radiologinnen und Radiologen bei der Brachytherapie eine höhere Strahlendosis wählen, weil die Strahlung weniger weit reicht und sich die Strahlenquellen punktgenau in der Prostata befinden. Meist werden sehr viele Seeds implantiert, die über die gesamte Prostata verteilt sind. Sonst würde die Dosis, welche die Krebszellen erreicht, zu gering ausfallen.

Was ist LDR-Brachytherapie?

Bei der Low-Dose-Rate-Brachytherapie (LDR-Brachytherapie) setzten Ärztinnen und Ärzte einmalig mehrere Strahler mit geringer Reichweite ein. Die Seeds enthalten die radioaktiven Substanzen Jod-125 oder Palladium-103. Im Unterschied zur HDR-Brachytherapie verbleiben die Seeds im Körper. Daher heißt die LDR-Brachytherapie auch Permanente Seed Implantation. 

Die radioaktiven Seeds geben über Wochen bis Monate kontinuierlich ihre Strahlung ab. Jod 125 strahlt ungefähr 60 Tage, Palladium-103 etwa 17 Tage. In Deutschland kommt überwiegend Jod-125 zum Einsatz. Die LDR-Brachytherapie können Ärztinnen und Ärzte – je nach Risikogruppe – allein als Monotherapie oder in Kombination mit anderen Krebsbehandlungen anwenden.

Was ist HDR-Brachytherapie?

Bei der High-Dose-Rate Brachytherapie (HDR-Brachytherapie) pflanzen Ärztinnen und Ärzte stärkere Strahlenquellen in die Prostata ein, die sie nach wenigen Stunden wieder entfernen. Die Methode heißt auch Brachytherapie mit Afterloading (deutsch: „Nachladeverfahren“). Als Strahlenquelle dient Iridium-192 oder Cobalt-60. Sie geben binnen kurzer Zeit eine hohe Strahlendosis ab und besitzen eine kurze Reichweite.

Unterschiede LDR und HDR:

Brachytherapie: Ablauf und Dauer

Der LDR- und HDR-Brachytherapie gemeinsam ist, dass Sie kleine Strahler in die Prostata eingepflanzt bekommen. Im ersten Fall verbleiben sie in der Prostata, im zweiten Fall werden sie wieder entfernt. Die Implantation erfolgt unter einer Rückenmarksnarkose (Spinalanästhesie) oder unter einer Vollnarkose. Der Eingriff ist stationär beziehungsweise ambulant möglich.

Wie läuft die LDR-Brachytherapie ab?

Eine LDR-Brachytherapie können Sie ambulant in einer spezialisierten Facharztpraxis  oder stationär im Krankenhaus durchführen lassen.  Sie können direkt nach dem ambulanten Eingriff wieder nach Hause gehen. 

Das Einpflanzen der Seeds erfolgt entweder unter einer kurzen Vollnarkose oder unter lokaler Betäubung (regionale Anästhesie, Teilnarkose) des Unterleibs. Als Unterstützung zur gezielten Implantation nutzen Ärztinnen und Ärzte eine spezielle Software, um einen genauen Implantationsplan zu erstellen.

• Zunächst wird ein Blasenkatheter gelegt, über den ein Kontrastmittel in die Harnblase eingebracht wird.
• Auf dem Röntgen- und Ultraschallbild lässt sich das Vorgehen kontrollieren. So soll sichergestellt werden, dass die Blase und Harnröhre während der Seed-Implantation nicht verletzt werden.
• Die Seeds werden vom Damm aus (perineal) mit Hilfe von feinen Hohlnadeln in die Prostata eingebracht. In diesen Nadeln befinden sich die winzigen radioaktiven Metallteilchen (meist Jod-125).
• Die Nadeln zieht der Operateur oder die Operateurin wieder heraus, während die Seeds in der Prostata verbleiben. Oft wird diese Technik oft auch als „Spickung“ bezeichnet.
•  Die Dauer der Brachytherapie beträgt ungefähr 60 bis 90 Minuten. 
• Wichtig ist die Nachkontrolle der Seeds mittels Computertomografie (CT) etwa vier bis sechs Wochen nach der Implantation.
   

Wie läuft die HDR-Brachytherapie ab?

Die HDR-Brachytherapie wird stationär in einer Klinik durchgeführt und Sie müssen nach der Bestrahlung kurz im Krankenhaus bleiben. Der Eingriff erfolgt in der Regel unter örtlicher Betäubung. Meist schlagen Operateurinnen und Operateure eine Rückenmarksnarkose (Spinalanästhesie) vor. 

• Wie bei der LDR-Brachytherapie wird zuerst  ein Blasenkatheter zum Schutz von Blase und Harnröhre platziert. 
• Dann werden die Hohlnadeln an die richtigen Stellen in der Prostata gebracht.
• Über bildgebende Verfahren wie den Ultraschall überprüfen sie, ob sie auch richtig sitzen.
• Dann gelangt das radioaktive Iridium-192 computergesteuert mit einer Art Roboter über die Hohlnadeln in das Prostatakrebsgewebe. Dort geben die Seeds ihre Strahlung ab.
• Nach wenigen Minuten werden die Strahlungsquellen wieder entfernt. 
• Während der HDR-Brachytherapie sind dabei allein im Raum, aber das medizinische Personal verfolgt alles Schritte  am Computer und überwacht Sie.
• Die Dauer der Bestrahlung beträgt nur wenige Minuten, aber der Eingriff selbst kann bis zu zwei Stunden dauern.
• Am Tag nach dem Eingriff können Sie normalerweise wieder nach Hause gehen.
• Medizinerinnen und Mediziner wiederholen die HDR-Brachytherapie nochmals. Dieser zweite Behandlungstermin in der Klinik findet jedoch frühestens eine Woche nach der ersten Bestrahlung statt. 

Brachytherapie: Was danach beachten?

Nach einer LDR-Brachytherapie gibt es einige Tipps zu beachten:

• Empfohlen ist es, in den ersten Tagen nach der LDR-Brachytherapie keinen engen körperlichen Kontakt zu Schwangeren und Kindern zu pflegen. 
• Sie müssen sich aber auch nicht komplett isolieren. Sie können Besuch empfangen, sich im gleichen Zimmer mit anderen aufhalten, andere umarmen oder mit Handschlag begrüßen. 
• Nach einigen Wochen ist die Strahlung weitgehend abgeklungen und Sie sind keine Gefahr mehr für andere.

Nach einer HDR-Brachytherapie sind Sie keine Gefahr für Ihre Mitmenschen, weil die Strahlenquellen wieder entfernt wurden. Sie müssen also keine besonderen Tipps beherzigen.

Brachytherapie – wann geeignet? 

Ob eine Brachytherapie für Sie in Frage kommt, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Wichtig ist, dass der Prostatakrebs noch lokal begrenzt ist, die Prostatakapsel noch nicht durchbrochen hat und sich noch nicht auf umliegendes Gewebe oder weiter entfernte Organe (z.B. Knochen) ausgebreitet hat. 

Außerdem spielt das Risikoprofil des Tumors bei der Entscheidung eine Rolle. Manche Tumoren wachsen nur langsam und sind wenig gefährlich, während andere aggressiv sind und sich rasch ausbreiten. Man unterscheidet daher Prostatakarzinome mit niedrigem, intermediärem (mittlerem) und hohem Risiko, dass sie sich ausbreiten.

Für lokal begrenzten Prostatakrebs mit niedrigem Risikoprofil (wenig aggressiv) empfiehlt die neue Leitlinie jetzt die Aktive Überwachung als bevorzugte Maßnahme. Die Brachytherapie ist in folgenden Fällen eine Behandlungsoption:

Nebenwirkungen und Spätfolgen der Brachytherapie

Die Brachytherapie ist ein Eingriff, der nur sehr wenig invasiv ist. Das heißt, dass die Methode ohne chirurgisches Messer und große Schnitte auskommt. Insgesamt besitzt die Brachytherapie vergleichsweise wenige Nebenwirkungen und die meisten Männer vertragen sie gut.
Viele fragen sich: Wie fühlt man sich nach einer Brachytherapie? Dies lässt sich vereinfacht so beantworten: Die LDR-Brachytherapie ruft meist mildere, aber länger anhaltende akute Nebenwirkungen hervor,  weil die Seeds im Körper verbleiben. Die HDR-Brachytherapie verursacht dagegen in der Regel intensivere akute Nebenwirkungen, die jedoch schneller abklingen.

Folgende Nebenwirkungen und Nachteile der Brachytherapie sind möglich:

• Blutungen und Entzündungen der kleinen Wunden.
• Probleme beim Wasserlassen, die mit der Zeit meist vorübergehen. Die Gründe sind angeschwollenes Gewebe und Entzündungsreaktionen im Harntrakt.
• Inkontinenz
• Erektile Dysfunktion
• Entzündungen des Darms und Darmprobleme, z.B. häufige Toilettengänge oder Schmerzen beim Stuhlgang.
• Verletzungen der Harnröhre – deutlich seltener als bei der operativen Entfernung der Prostata. 

LDR-Brachytherapie Männer leben lange ohne Rückfall, haben eine gute Prognose und erleben weniger Inkontinenz, ergab eine Studie.

Kontrollen nach der Brachytherapie

Die Nachbeobachtung ist ein wesentlicher Teil der Brachytherapie. Die Veränderungen stellen sich meist nicht sofort ein, sondern erst nach einigen Monaten. 

Den Erfolg der Strahlenbehandlung messen Ärztinnen und Ärzte anhand des PSA-Wertes. Er sinkt nach einer Strahlenbehandlung jedoch nicht so schnell ab wie nach einer operativen Entfernung der Prostata. Bis der PSA seinen tiefsten Wert erreicht hat, können mehrere Monate vergehen. Dieser Wert heißt „Nadir“. 

Bei vielen Männern tritt nach der Bestrahlung ein Effekt auf, der die Bewertung des Erfolgs komplizierter macht: der sogenannte PSA-Sprung (englisch PSA-Bounce). Zunächst sinkt der PSA, steigt dann einige Zeit nach dem Ende der Bestrahlung an und fällt im Anschluss wieder. Ob die Behandlung erfolgreich war, lässt sich also erst nach längerer Zeit beurteilen.

Ein kurzfristiger Anstieg des PSA-Wertes bedeutet nicht zwangsläufig, dass der Prostatakrebs zurückgekehrt ist und Sie einen Rückfall erlitten haben. Wichtig ist, dass der PSA-Wert langfristig einen Trend nach unten zeigt.