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Brachytherapie bei Prostatakrebs: Bestrahlung von innen

07. Juni 2018 | von Ingrid Müller

Bei einer Brachytherapie implantieren Ärzte winzige radioaktive Metallteilchen in die Prostata und rücken dem Prostatakrebs von innen zu Leibe. Lesen Sie, wie die Brachytherapie abläuft, für welche Männer sie sich eignet und welche Nebenwirkungen sie hat.

Bei einer Strahlentherapie zerstören Radiologen das Krebsgewebe in der Prostata mit Hilfe energiereicher Strahlen. Es gibt zwei Möglichkeiten, wie sie die Strahlung verabreichen: Entweder von außen über die Haut (perkutane oder externe Strahlentherapie) oder von innen. Dann platzieren Ärzte die Strahlenquelle innerhalb des Körpers in unmittelbarer Nähe des Prostatatumors oder in das Krebsgewebe selbst. Die interne Strahlentherapie heißt auch Brachytherapie (altgriechisch „brachys“ = kurz, nah).

Wie funktioniert die Brachytherapie?

Als Strahlenquellen dienen radioaktive Substanzen in Form kleiner Metallteilchen. Diese sind in winzige, längliche „Kapseln“ verpackt, sogenannte Seeds. Sie sind etwa so groß wie Reiskörner. Der Operateur pflanzt die Seeds in einem kurzen Eingriff in den Tumor oder naheliegendes Gewebe ein. Von dort aus richten die Ministrahler ihre zerstörerische Ladung kontinuierlich oder kurzfristig gegen das Krebsgewebe. Die Strahlung reicht immer nur wenige Millimeter bis Zentimeter weit. Die Lebensdauer der radioaktiven Substanzen ist begrenzt und hält immer nur wenige Tage bis Wochen an. Dann klingt die Strahlung wieder ab. Männer müssen daher nicht befürchten, dass sie dauerhaft „strahlen“.

Ein wichtiges Ziel der Strahlentherapie bei Prostatakrebs ist es, das umliegende, gesunde Gewebe so weit wie möglich zu schonen. Und das gelingt mit der Brachytherapie besonders gut, weil die Strahlen keine langen Umwege nehmen müssen, sondern den Tumor direkt erreichen.

LDR-Brachytherapie und HDR-Brachytherapie – die Unterschiede

Strahlenärzte unterscheiden zwei Varianten der Brachtherapie, die sich in der Höhe der verabreichten Strahlendosis und der Art des radioaktiven Strahlers unterscheiden. Im Vergleich zur Bestrahlung über die Haut können Radiologen jedoch eine höhere Strahlendosis wählen, weil die Strahlung weniger weit reicht und die Strahlenquelle zudem zielgenau in der Prostata sitzt. Allerdings implantieren Chirurgen aufgrund der geringen Reichweite oft sehr viele Seeds und verteilen sie über die gesamte Prostata. Sonst würde die Dosis, welche die Krebszellen erreicht, zu gering ausfallen.

LDR-Brachytherapie

Bei der Low-Dose-Rate-Brachytherapie (LDR-Brachytherapie) setzten Ärzte Strahler mit geringer Reichweite ein. Die Seeds enthalten die radioaktiven Substanzen Jod-125 oder Palladium-103; sie verbleiben im Körper. Jod 125 strahlt ungefähr 60 Tage, Palladium-103 etwa 17 Tage. In Deutschland kommt überwiegen Jod-125 zum Einsatz.

HDR-Brachytherapie

Bei der High-Dose-Rate Brachytherapie (HDR-Brachytherapie) pflanzenÄrzte stärkere Strahlenquellen in die Prostata ein, die sie nach wenigen Stunden wieder entfernen. Die Methode heißt auch Brachytherapie mit Afterloading (deutsch: „Nachladeverfahren“). Als Strahlenquelle dient Iridium-192; es gibt eine sehr hohe Strahlendosis ab und besitzt eine sehr kurze Reichweite.

Für welche Männer mit Prostatakrebs eignet sich die Brachytherapie?

Die LDR-Brachytherapie ist als alleinige Behandlung für Männer gedacht, deren Prostatakrebs noch auf die Prostata begrenzt ist (lokal begrenztes Prostatakarzinom). In diesem Fall hat der Tumor noch nicht in andere Organe gestreut und keine Metastasen gebildet. Zudem sollte der Tumor ein niedriges Risikoprofil besitzen, also wenig aggressiv und möglichst klein sein. Folgende Bedingungen sollten erfüllt sein, damit die Bestrahlung von innen in Frage kommt:

  • Der PSA-Wert sollte unter 10 Nanogramm pro Liter (ng/l) liegen.
  • Der Gleason-Score sollte unter 7 sein (er gibt an, wie aggressiv der Prostatakrebs ist)
  • Das Tumorstadium beträgt am besten cT1c bis cT2

Für diese Patienten ist die LDR-Brachytherapie eine Alternative sowohl zur operativen Entfernung der Prostata (radikale Prostatektomie) als auch zur Strahlentherapie über die Haut. Anderes als lange empfohlen, eignet sich die LDR-Brachytherapie auch für Männer mit einer großen Prostata (der Wert ist nicht mehr auf 60 ml begrenzt).

Besitzt der Prostatakrebs dagegen ein mittleres Risikoprofil, geben Ärzte weiterhin keine Empfehlung für die LDR-Brachytherapie als alleinige Krebsbehandlung. Für Männer, deren Tumor ein Hochrisikoprofil hat, ist die LDR-Brachytherapie ebenfalls nicht als alleinige Therapie geeignet. Im Rahmen von Studien können Ärzte sie aber in Kombination mit der Bestrahlung über die Haut und/oder einer Hormonentzugsbehandlung einsetzen.

Bei lokal begrenztem Prostatakrebs mit mittlerem und höherem Risikoprofil profitieren Männer von der HDR-Brachytherapie. Zu beachten ist, dass auf diese Therapie noch eine Bestrahlung über die Haut folgt, allerdings dann mit niedrigerer Dosis als sonst. Ob eine zusätzliche Hormonentzugstherapie den Männern Vorteile bringt, ist noch unklar.

Wie läuft die Brachytherapie ab?

Der LDR- und HDR-Brachytherapie gemeinsam ist, dass Patienten kleine Strahler implantiert bekommen. Bei der LDR-Variante verbleiben die Seeds in der Prostata und Sie können direkt nach dem ambulanten Eingriff nach Hause gehen. Bei der HDR-Methode entfernen Ärzte die Strahlenquelle dagegen nach kurzer Zeit wieder und Sie bleiben kurz im Krankenhaus. Nach etwa einer Woche Pause wiederholen Mediziner die Strahlenbehandlung.

So funktioniert die LDR-Brachytherapie

Das Einpflanzen der Seeds erfolgt entweder unter einer kurzen Vollnarkose oder lokaler Betäubung (regionale Anästhesie, Teilnarkose) des Unterleibs. Als Unterstützung zur gezielten Implantation nutzen Ärzte eine spezielle Software, die einen genauen Implantationsplan errechnet.

Zunächst legen Ärzte einen Blasenkatheter, über den sie ein Kontrastmittel in die Harnblase einbringen. Auf dem Röntgen- und Ultraschallbild kontrollieren sie den Ablauf, sodass sie die Blase und Harnröhre während der Seed-Implantation nicht verletzen.

Die Seeds gelangen vom Damm aus mit Hilfe von feinen Hohlnadeln in die Prostata. In diesen befinden sich die winzigen radioaktiven Metallteilchen (meist Jod-125). Die Nadeln zieht der Operateur wieder heraus, während die Seeds in der Prostata verbleiben. Ärzte bezeichnen diese Technik oft auch als „Spickung“.

Wichtig ist die Nachkontrolle der Seeds mittels Computertomografie etwa vier bis sechs Wochen nach der Implantation.

Tipp! Radiologen empfehlen, in den ersten Tagen nach der LDR-Brachytherapie keinen engen körperlichen Kontakt zu Schwangeren und Kindern zu pflegen. Sie müssen sich aber auch nicht komplett isolieren! Sie können Besuch empfangen, sich im gleichen Zimmer mit anderen aufhalten, andere umarmen oder mit Handschlag begrüßen. Nach einigen Wochen ist die Strahlung weitgehen abgeklungen und Sie sind keine Gefahr mehr für andere.

Das geschieht bei der HDR-Brachytherapie

Für die HDR-Brachytherapie müssen Sie stationär für einige Tage in eine Klinik. Der Eingriff erfolgt unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose. Wie bei der LDR-Brachytherapie platzieren Ärzte zuerst einen Blasenkatheter und dann die Hohlnadeln an der richtigen Stelle in der Prostata. Über bildgebende Verfahren wie den Ultraschall überprüfen sie, ob diese auch richtig sitzen.

Dann gelangt das radioaktive Iridium-192computergesteuert mittels einer Art Roboter über die Hohlnadeln in das Krebsgewebe. Sie sind dabei allein im Raum, aber Ärzte verfolgen alles am Computer mit. Der Eingriff selbst dauert bis zu zwei Stunden, die Bestrahlung nur wenige Minuten. Am Tag nach dem Eingriff können Sie normalerweise wieder nach Hause. Allerdings gibt es einen zweiten Behandlungstermin in der Klinik, der frühestens eine Woche nach der ersten Brachytherapie stattfindet. In der Regel schließt sich noch eine mehrwöchige, externe Strahlentherapie über die Haut an.

Tipp! Nach einer HDR-Brachytherapie sind Sie keine Gefahr für Ihre Mitmenschen, weil die Strahlenquelle wieder entfernt wurde.

Brachytherapie – Vorteile, Risiken und Nebenwirkungen

Die Brachytherapie ist nur sehr wenig invasiv. Das heißt, sie kommt ohne chirurgisches Messer und große Schnitte aus. Allerdings hinterlässt auch die Brachytherapie kleine Wunden, die erst abheilen müssen. Bis dahin besteht das Risiko, dass diese bluten oder sich entzünden. Verletzungen der Harnröhre sind im Vergleich zur operativen Entfernung der Prostata deutlich seltener. Positiv ist auch, dass Sie nach der Brachytherapie meist wieder schnell nach Hause dürfen. Außerdem scheinen Nebenwirkungen wie Inkontinenz und Erektile Dysfunktion seltener aufzutreten als nach der Operation der Prostata.

Folgende Nebenwirkungen der Brachytherapie können vorkommen:

  • Probleme beim Wasserlassen, die allerdings mit der Zeit vorübergehen. Die Gründe sind angeschwollenes Gewebe und Entzündungsreaktionen im Harntrakt.
  • manchmal Entzündungen im Bereich des Darms: Männer müssen in der Folge häufiger zur Toilette oder verspüren Schmerzen beim Stuhlgang.

Insgesamt besitzt die Brachytherapie aber nur wenige Nebenwirkungen und die meisten Männer vertragen sie gut.

Wie wirksam ist die Brachytherapie bei Prostatakrebs?

Ärzte gehen davon aus, dass sich ein früher Prostatakrebs mit Hilfe der Brachytherapie heilen lässt. Für bestimmte Männer mit einem Prostatakarzinom ist sie eine gute Alternative zur Operation oder der externen Bestrahlung. Studien, welche diese Therapien direkt miteinander vergleichen, liegen aber nicht vor. Auch wissen Ärzte nicht, wie gut die Brachytherapie im Vergleich zum beobachtenden Abwarten (watchful waiting) oder der aktiven Überwachung (active surveillance) abschneidet. Dazu gibt es ebenfalls keine genauen Daten.

Wie stellen Ärzte fest, ob die Brachytherapie erfolgreich war?

Die Nachbeobachtung ist ein wesentlicher Baustein bei der Brachytherapie. Denn der Erfolg stellt sich meist nicht sofort, sondern erst nach Monaten ein – Sie brauchen also Geduld und einen längeren Atem.

Den Erfolg der Strahlenbehandlung von innen bestimmen Ärzte anhand des PSA-Wertes. Er sinkt nach einer Strahlenbehandlung jedoch nicht so schnell ab wie nach einer operativen Entfernung der Prostata. Bis der PSA seinen tiefsten Wert erreicht hat, können mehrere Monate vergehen. Dieser Wert heißt „Nadir“. Die besten Heilungschancen haben offenbar Männer, deren Nadir unterhalb von 0,5 ng/l liegt.

Bei vielen Männern tritt nach der Bestrahlung ein Effekt auf, der die Bewertung des Erfolgs komplizierter macht: der sogenannte PSA-Sprung (englisch PSA-Bounce). Zunächst sinkt der PSA, steigt dann einige Zeit nach dem Ende der Bestrahlung an und fällt im Anschluss wieder. Ob die Behandlung erfolgreich war, lässt sich also erst nach längerer Zeit beurteilen.

Achtung! Ein kurzfristiger Anstieg des PSA-Wertes bedeutet nicht zwangsläufig, dass der Prostatakrebs zurückgekehrt ist und Sie einen Rückfall erlitten haben. Wichtig ist, dass der PSA-Wert langfristig einen Trend nach unten zeigt!

 

Quellen:

  • Interdisziplinäre S3-Leitlinie der zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms, April 2018
  • Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG), www. Gesundheitsinformation.de (Abruf: 7.6.2018)
  • Deutsches Krebsforschungszentrum (DKFZ), www.krebsinformationsdienst.de (Abruf: 7.6.2018)
  • https://www.urologielehrbuch.de/prostatakarzinom_08.html
  • Deutsche Krebsgesellschaft e.V., www.krebsgesellschaft.de (Abruf: 7.6.2018)
  • Deutsche Krebshilfe, Blaue Ratgeber „Strahlentherapie“, https://www.krebshilfe.de/fileadmin/Downloads/PDFs/Blaue_Ratgeber/053_0116.pdf