Knochenmetastasen bei Prostatakrebs - Symptome und Behandlungen

Knochenmetastasen bedeuten, dass der Prostatakrebs schon weiter fortgeschritten ist und sich ausgebreitet hat. Bei manchen Männern sitzt das Unheil schon bei der Krebsdiagnose in den Knochen - alle Symptome und Behandlungen.

Was sind Knochenmetastasen?

Knochenmetastasen bedeuten, dass der Prostatakrebs nicht mehr auf die Vorsteherdrüse begrenzt ist, sondern schon  gestreut hat - in diesem Fall in die Knochen. Bei etwa 80 Prozent der Männer mit metastasiertem Prostatakrebs haben die bösartigen Tumorzellen auch die Knochen befallen. Besonders in Gefahr sind die Wirbelsäule, das Becken und der Brustkorb. Das Prostatakarzinom kann sich auch noch auf andere Organe ausbreiten, etwa auf die Leber, Lunge oder das Gehirn. 

Bei manchen Patienten stellen Ärzte und Ärztinnen die Diagnose „Prostatakrebs“ sogar erst, wenn sie aufgrund von Beschwerden in die Arztraxis kommen, die auf Metastasen hindeuten. So verspüren einige Männer zum Beispiel Rückenschmerzen, die sie sich nicht erklären können. Diese können ein Hinweis auf Knochenmetastasen in der unteren Wirbelsäule sein. Auch nach einer (zunächst erfolgreichen) Krebsbehandlung können sich Tochtergeschwulste in anderen Organen bilden. Ist der Krebs zurückgekehrt, sprechen Mediziner von einem Rückfall oder Rezidiv.

PSA-Rezidiv Lesen Sie, wie Ärzte anhand des PSA-Wertes eine Rückkehr des Prostatakrebses erkennen können.

Wie entstehen Knochenmetastasen?

Metastasen können entstehen, wenn sich die Krebszellen von der Prostata aus über die Blut- und Lymphbahnen im gesamten Körper ausbreiten. Am häufigsten bilden sich bei Prostatakrebs Knochenmetastasen. Die Krebszellen besiedeln zunächst das Knochenmark und attackieren schließlich auch die Knochensubstanz. 

Sie greifen tief in den Knochenstoffwechsel ein und verändern ihn: Dann verschiebt sich das ausgeklügelte Gleichgewicht zwischen knochenaufbauenden und abbauenden Prozessen – und zwar zugunsten des Knochenabbaus. So lösen Metastasen in den Knochen mit der Zeit Knochenschmerzen aus. Zudem machen sie die Knochen instabil und brüchig.

Daneben können bei Prostatakrebs Absiedelungen in der Leber, Lunge und im Gehirn entstehen. Der Prostatakrebs ist dann zwar meist nicht mehr heilbar, aber Ärzte und Ärztinnen können die Beschwerden lindern sowie das Fortschreiten der Krebserkrankung bremsen. Sie suchen übrigens nur gezielt nach Metastasen, wenn der PSA-Wert sehr hoch ist oder ein Mann Beschwerden hat, zum Beispiel Knochenschmerzen. Die Fahndung nach Metastasen ist derzeit keine Routine im Rahmen der Nachsorge.

Knochenmetastasen: Symptome sind meist Schmerzen

Die Symptome bei Knochenmetastasen sind oft unspezifisch und lassen sich nicht immer sofort genau einordnen, weil sie auch bei vielen bei anderen Erkrankungen vorkommen. Manche Männer haben keine Beschwerden und bemerken nichts von den Metastasen in ihren Knochen. Anhaltspunkte dafür, dass sich in den Knochen Unheil anbahnt, sind:

- Knochenschmerzen

Knochenschmerzen sind der häufigste Hinweis auf Metastasen bei Prostatakrebs. Allerdings treten sie längst nicht bei jedem Mann auf. Der Schmerzort hängt davon ab, an welcher Stelle im Körper sich die Metastasen genau gebildet haben. So deuten zum Beispiel Rückenschmerzen (unterer Rücken) auf Metastasen in der Lendenwirbelsäule hin. Hüftschmerzen, die sich bei körperlicher Belastung verstärken, können dagegen ein Hinweis auf Metastasen im Bereich des Oberschenkelknochens sein. 

Die Schmerzen entstehen, wenn die Krebszellen die Nerven der Knochenhaut schädigen und der Körper aufgrund der Umbauprozesse im Knochen schmerzauslösende Entzündungsbotenstoffe freisetzt.

- Knochenbrüche

Knochenbrüche, die sich nicht durch einen Sturz oder Unfall erklären lassen, können ein Alarmzeichen sein und auf Knochenmetastasen hindeuten. Manchmal genügen schon geringste mechanische Einwirkungen, zum Beispiel ein leichter Stoß, um den Knochen brechen zu lassen.

- Wirbelbrüche

Wenn die Knochenmetastasen die Wirbelsäule betreffen, können die Wirbelkörper brechen und die Nerven oder das Rückenmark einquetschen. Missempfindungen (z.B. Kribbeln), Taubheitsgefühle und Lähmungen können die Folgen und Anzeichen für Metastasen in den Knochen sein.

- Erhöhter Kalziumspiegel

Erhöhte Kalziumwerte im Blut (Hyperkalzämie) können auf Knochenmetastasen hindeuten. Aufgrund der Umbauprozesse im Knochen steigt der Kalziumspiegel im Blut an und der Mineralhaushalt gerät aus dem Lot. Dadurch können viele Organe des Körpers Schaden nehmen, zum Beispiel die Nieren oder das Herz (Herzrhythmusstörungen). Die Hyperkalzämie ist jedoch bei Knochenmetastasen sehr selten.

- Störungen im Knochenmark

Störungen im Knochenmark (Knochenmarkkarzinose) entstehen, wenn sehr viele Krebszellen das Knochenmark befallen haben und somit die Blutbildung im Knochenmark gestört ist. Dann fehlen zum Beispiel rote Blutkörperchen (Erythrozyten) im Blut und es entwickelt sich eine Blutarmut (Anämie). Der Organismus wird schlechter mit Sauerstoff versorgt und Betroffene erleben Müdigkeit, Schwindel und Atemnot. Seltener mangelt es an weißen Blutkörperchen (Leukozyten) oder Blutplättchen (Thrombozyten). Insgesamt sind Knochenmarkkarzinosen jedoch sehr selten.

Knochenmetastasen diagnostizieren – so geht der Arzt vor

Ärzte und Ärztinnen haben verschiedene Möglichkeiten, Knochenmetastasen bei einem Verdacht auf die Spur zu kommen. Die Tochtergeschwulste lassen sich vor allem mit Hilfe bildgebender Verfahren erkennen. Sie liefern Aufnahmen von den Knochen und den umgebenden Strukturen. 

Medizinische Fachleute sehen aber nicht nur, ob Metastasen vorhanden sind, sondern auch wie viele und wie groß diese sind. Erkennbar ist zudem, wie stabil die Knochen noch sind. Darüber hinaus lassen sich Metastasen in anderen Organen aufdecken, etwa der Leber oder Lunge. Von diesen Faktoren hängt die Wahl der Therapie entscheidend ab. Weil keine der folgenden Diagnoseverfahren 100-prozentig sichere Ergebnisse liefert, kommen meist mehrere Methoden in Kombination zum Einsatz.

-Untersuchungen auf Knochenmetastasen

• Szintigrafie: Radiologen oder Radiologinnen injizieren schwach radioaktive Teilchen in die Blutbahn. Sie reichern sich verstärkt in jenen Bereichen des Knochens an, in denen größere Umbauprozesse stattfinden. Eine besondere Kamera – die Gammakamera – registriert die abgegebene Strahlung. Dann wertet ein PC die Bilder vom gesamten Skelett aus – auf einem Szintigramm sind Knochenmetastasen gut zu erkennen. Ein Video zur Szintigrafie finden Sie hier »»
• Röntgenuntersuchung: Sie zeigt, ob und inwieweit der Knochen durch die Metastasen zerstört ist.
• Computertomografie (CT): Diese Methode arbeitet ebenfalls mit Röntgenstrahlen und liefert sehr genaue Bilder aus dem Körperinneren. Das CT zeigt schon kleinere Veränderungen der Knochen. Außerdem lassen die Bilder Rückschlüsse auf die Stabilität des Knochens und die Ausdehnung der Metastase zu.
• PSMA-PET/CT: PSMA ist die Abkürzung für prostataspezifisches Membranantigen - ein Eiweiß, das auf Prostatakrebszellen vermehrt vorkommt. Hinter dem Kürzel PET steckt die Positronen-Emissions-Tomografie, die Radiologen mit der Computertomografie (CT) kombinieren. Die Bilder zeigen die Stoffwechselaktivität von Tumorzellen (PET) im aufgenommenen Körperbereich (CT). Die PET-CT ist ein teures und aufwändiges Verfahren. Und nicht jede Klinik besitzt solche Geräte. Aber die PSMA-PET besitzt eine höhere Genauigkeit beim Aufspüren von Metastasen bei Prostatakrebs als die CT und Szintigrafie. Sie lässt sich daher  beim Hoch-Risiko-Prostatakarzinom (Gleason-Score 8-10 oder T-Kategorie cT3/cT4 oder PSA ≥20ng/ml) zur Ausbreitungsdiagnostik einsetzen.
• Magnetresonanztomografie (MRT oder Kernspintomografie): Dabei arbeiten radiologische Fachleute mit starken Magnetfeldern und Radiowellen. Die MRT liefert zusätzlich Bilder vom Rückenmark und den Nerven, die sich mittels Röntgenstrahlen nicht abbilden lassen. Ein Video zur MRT bei Prostatakrebs finden Sie hier »»
• Knochenbiopsie, wenn der Ursprungstumor noch unbekannt ist. Dabei entnehmen Ärzte und ÄRztinnen eine Gewebeprobe (Biopsie) aus dem verdächtigen Knochenbereich. Diese untersucht ein Pathologe oder eine Pathologin anschließend im Labor unter dem Mikroskop auf Krebszellen.

Knochenmetasen bei Prostatakrebs: Behandlung

Es gibt verschiedenen Möglichkeiten zur Behandlung von Knochenmetastasen. Welche Therapie in Frage kommt, hängt von der Anzahl der Metastasen, deren Ausdehnung und den Beschwerden eines Mannes ab. Besprechen Sie immer alle Behandlungsmöglichkeiten gemeinsam mit Ihrem Arzt oder der Ärztin und entscheiden Sie dann zusammen. Shared Decision Making heißt die gemeinsame Entscheidungsfindung. 

Die Behandlungen zielen darauf ab, die Schmerzen und andere Beschwerden zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. Alle Maßnahmen sind Teil der palliativen Behandlungen, weil metastasierter Prostatakrebs in der Regel nicht mehr heilbar ist.

- Hormontherapie

Die Hormontherapie eignet sich für Männer mit Knochenmetastasen und  „hormonnaivem“ Prostatakrebs. Das bedeutet: Tumor und Metastasen wachsen unter Hormoneinfluss und lassen sich noch durch den Entzug des männlichen Geschlechtshormons Testosteron aufhalten. Ärzte und Ärztinnen setzen die Behandlung sofort (notfallmäßig) ein, wenn zum Beispiel eine Schädigung des Rückenmarks droht. 

Hormontherapie Lesen Sie, welche Medikamente den Prostatakrebs aufhalten können und wie die Hormontherapie funktioniert.

- Chemotherapie

Allerdings wird Prostatakrebs mit der Zeit oft „taub“ für den Hormonentzug. Das bedeutet, dass er auch ohne Testosteron weiter wächst. „Kastrationsresistenter Prostatakrebs“ ist der medizinische Fachbegriff dafür.  In diesem Fall kann eine Chemotherapie mit Zellgiften (Zytostatika) helfen, die ebenfalls im gesamten Körper wirkt. Zum Einsatz kommt meist das Chemotherapeutikum Docetaxel, das alle zwei bis drei Wochen verabreicht wird. Wenn die Krebserkrankung dennoch fortschreitet, ist Cabazitaxel eine Möglichkeit. Die Hormontherapie lässt sich auch mit der Chemotherapie kombinieren.

- Operation

Eine Operation bei Knochenmetastasen kommt in Frage, wenn die Gefahr des Knochenbruchs besteht, der Knochen schon gebrochen ist oder Lähmungserscheinungen bestehen. Chirurgen und Chirurginnne versuchen, den Knochen mit Schrauben oder Drähten wieder zu stabilisieren. Sie entscheiden jedoch immer individuell von Patient zu Patient, ob eine Operation möglich und sinnvoll ist.

- Bestrahlung

Eine Bestrahlung über die Haut (perkutane Strahlentherapie) wählen Radiologen und Radiologinnen, wenn nur wenige Knochenmetastasen – also einzelne Herde – nachweisbar sind. Die Metastasen im Knochen lassen sich mit Hilfe der Strahlen gezielt behandeln. Sie kommt zum Einsatz, wenn:

• das Risiko für Knochenbrüche erhöht ist
• Sie unter Knochenschmerzen leiden
• eine Operation die Knochen stabilisiert hat
• Schäden an der Wirbelsäule, Querschnittslähmung oder Nervenschäden durch den Druck der Metastasen drohen

Die Bestrahlung lindert die Schmerzen nach wenigen Tagen bei mehr als 80 Prozent der Männer. Bei mindestens 50 Prozent hält die schmerzlindernde Wirkung sechs Monate oder sogar länger an. Außerdem stabilisiert die Strahlentherapie den Knochen wieder. Mögliche Nebenwirkungen der Strahlenbehandlung sind Übelkeit und Erbrechen, die sich jedoch heute gut mit Medikamenten in den Griff kriegen lassen.

Cyberknife Wie Ärzte in der Radiochirugie mit einem Skalpell aus Strahlen gegen den Krebs vorgehen.

- Radionuklide

Bei einer großen Anzahl von Knochenmetastasen verspricht die Bestrahlung einzelner Krebsherde im Knochen kaum Erfolg. Dann bestrahlen Ärzte die Knochen „von innen“ mit Hilfe sogenannter Radionuklide, zum Beispiel mit Strontium-89, Rhenium-186, Samarium-153 oder Radium 223. Letzteres führt sogar zu einer verlängerten Überlebenszeit, wenn Sie in einem guten gesundheitlichen Allgemeinzustand sind und keine Metastasen im Bauchraum haben. Weitere Radionuklide wie Re-188 und Sn-117 befinden sich noch in der Erforschung.

Ärzte und Ärztinnen injizieren die radioaktiven Strahler einmalig ins Blut. Sie wandern zu den Knochen,  lagern sich dort ein und entfalten dann ihre Wirkung direkt vor Ort: Sie schädigen die Krebszellen. Radionuklide lindern die Schmerzen bei 60 bis 80 Prozent der Männer für durchschnittlich zwei bis vier Monate. Daneben bremsen die Substanzen Entzündungen und verkleinern die Metastasen meist – ganz verschwinden sie in der Regel jedoch nicht. 

Radionuklide kommen nur zum Einsatz beim sogenannten „kastrationsresistenten Prostatakrebs“. Das bedeutet: Die Krebszellen reagieren nicht mehr ausreichend auf den Hormonentzug mit Medikamenten. Dann wachsen sie trotz niedriger Testosteronwerte weiter.

Für Männer mit kastrationsresistenter, fortschreitender Erkrankung, die in einem guten Allgemeinzustand sind, eignet sich ein Therapieversuch mit mit Lutetium-177-PSMA, wenn alle anderen Behandlungsmöglichhkeiten ausgeschöpft sind.  Eine interdisziplinäre Tumorkonferenz wägt jeden Fall einzeln ab.

Selten kommen bei der Therapie mit Radionukliden Übelkeit und Erbrechen vor. Allerdings stört die Behandlung die Blutbildung im Knochenmark. Myelosuppression ist der Fachausdruck dafür.

- Bisphosphonate und Antikörper

Bisphosphonate sind Medikamente, die den Knochenabbau bremsen. Ärzte und Ärztinnen setzen diese Arzneien schon länger beim Knochenschwund (Osteoporose) ein. Für Männer mit Prostatakrebs eignet sich das Bisphosphonat Zoledronsäure in Kombination mit Vitamin D. Bisphosphonate lindern die Schmerzen, stabilisieren die Knochen und senken die Gefahr, dass sie brechen. Soist der Einsatz der Zoledronsäure vorbeugend zum Schutz der Knochen empfohlen. 

Mögliche Nebenwirkungen der Medikamente sind Nierenfunktionsstörungen. Sehr gefürchtet ist die seltene Nebenwirkung der Bisphosphonate: Schäden am Kiefer (Kiefernekrose). Eine gute Mundhygiene, ein Besuch bei Ihrem Zahnarzt und eine eventuelle Zahnsanierung vor der Behandlung sind zur Vorbeugung besonders wichtig. Eine Kiefernekrose müssen Sie sofort behandeln lassen.

In manchen Fällen ist der Antikörper Denosumab, ebenfalls kombiniert mit Vitamin D, eine Alternative zu Bisphosphonaten. Die Arznei eignet sich auch, wenn Ihre Nierenfunktion eingeschränkt ist. Das Medikament bremst die Aktivität der knochenabbauenden Zellen. Auch hier besteht die Gefahr für eine Kiefernekrose und es gelten die gleichen Vorsichtsmaßnahmen wie bei den Bisphosphonaten. Zudem kann Denosumab einen starken Kalziummangel hervorrufen.

Bisphosphonate und der Antikörper Denosumab sind nur für Männer mit kastrationsresistentem Prostatakrebs empfohlen.

- Schmerztherapie bei Knochenmetastasen

Prostatakrebs kann im fortgeschrittenen Stadium sehr schmerzhaft werden. Das gilt vor allem, wenn sich die Knochenmetastasen in der Wirbelsäule gebildet haben. Der gesamte Körper, Geist und die Psyche leiden, wenn ein Mensch Schmerzen hat. Auch der Alltag und die Lebensqualität sind oft erheblich eingeschränkt. Deswegen ist eine gute Schmerztherapie so wichtig. Es gibt wirksame Schmerzmedikamente (Analgetika), die den Schmerz beseitigen oder ihn zumindest erträglich machen. 

Grob lassen sich zwei Gruppen von Schmerzmitteln unterscheiden:

• Nicht-Opioid-Analgetika: Beispiele für Wirkstoffe sind Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen und Diclofenac, die zur Gruppe der Nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) gehören. Auch Paracetamol und Metamizol sind wirksame Schmerzmittel. In niedriger Dosierung sind sie oft rezeptfrei in der Apotheke oder im Internetversandhandel erhältlich.
• Opioide sind stärkere Schmerzmittel als die Analgetika. Es gibt schwach wirksame Opioide, zum Beispiel Codein, Tilidin oder Tramadol. Stärkere Opioide sind zum Beispiel Morphin, Oxycodon, Methadon, Fentanyl oder Tapentadol. Opioide unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz und sind verschreibungs- und rezeptpflichtig.

Die Schmerztherapie orientiert sich am Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation WHO. Welche Schmerzmittel zum Einsatz kommen, hängt von der Schmerzstärke ab. Ärzte und Ärztinnen unterscheiden zwischen schwachen, mittleren und starken Schmerzen. Es gibt also drei Schmerzstufen, bei denen sie jeweils verschiedene Schmerzmittel anwenden, oft als Kombination. Helfen also die Medikamente nicht mehr ausreichend, wählen Ärzte Schmerzmittel aus der nächsthöheren Stufe.

Neben den Schmerzmitteln kommen meist noch unterstützende Behandlungen zum Einsatz, etwa pflegerische Maßnahmen oder die Physiotherapie. Je nach Beschwerden noch weitere Medikamente sinnvoll, beispielsweise Antidepressiva oder Abführmittel. 

Wichtig ist, dass Sie Ihre Schmerzstärke immer möglichst genau beschreiben. Eine Schmerzskala hilft Ihnen bei der Einschätzung. Dann haben Ärzte auch die Möglichkeit, die Schmerztherapie immer wieder individuell anzupassen. So lässt sich oft auch trotz Knochenmetastasen eine gute Lebensqualität erzielen.