Fokale Therapien bei Prostatakrebs – nur erkrankten Teil behandeln

Fokale Therapien gelten als schonender, weil Ärztinnen und Ärzte nur den erkrankten Teil der Prostata behandeln. Es gibt verschiedene fokalen Therapien, die nach unterschiedlichen Prinzipien funktionieren. Sie kommen nur zum Einsatz, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind.

Fokale Therapien eignen für Männer, deren Prostatakrebs noch örtlich auf die Prostata beschränkt ist. Der bösartige Tumor hat in diesem Fall noch nicht die Kapsel der Prostata durchbrochen und auch keine Metastasen in weiter entfernten Organen und Geweben gebildet, beispielsweise in der Leber oder in den Knochen. 

Was ist eine fokale Therapie bei Prostatakrebs?

Bei einer fokalen Therapie behandeln Ärztinnen und Ärzte nur jenen Teil der Prostata, in dem sich der bösartige Tumor gebildet hat – und nicht die gesamte Vorsteherdrüse. Es wird also nur der Krebsherd behandelt. Die fokale Therapie ist ebenfalls möglich, wenn mehrere Krebsherde dicht beieinander liegen. Ziel ist es, den Tumor möglichst vollständig zu beseitigen und eine Heilung zu erreichen (kurative Therapie). 

Welche fokalen Therapien gibt es?

Inzwischen ist eine ganze Reihe von fokalen Behandlungen der Prostata bekannt – die wichtigsten Methoden im Überblick.

Vaskuläre gezielte photodynamische Therapie (VTP)

Die vaskulär-gezielte photodynamische Therapie (VTP) funktioniert mit einem Wirkstoff namens Padeliporfin (TOOKAD©). Diese Substanz macht Gewebe und Organe lichtempfindlich. Eine solche Substanz heißt auch Photosensibilisator oder Photosensitizer. 

Der Ablauf der VTP lässt sich so beschreiben:

• Ärztinnen und Ärzte führen optische Fasern über den Damm in jene Bereiche der Prostata ein, die behandelt werden sollen. Dies geschieht mit Hilfe einer speziellen Planungssoftware und Ultraschall.
• Sie verabreichen die Substanz Padeliporfin  über die Vene (intravenös).
• Dann wird die Prostata sofort für 22 Minuten beleuchtet. Das Laserlicht besitzt eine spezielle Wellenlänge und aktiviert die lichtempfindliche Substanz Padeliporfin – dadurch geht das Gewebe vor Ort zugrunde und stirbt ab.
• Die VTP dürfen nur Krankenhäuser anwenden.
• Der Eingriff geschieht unter einer Vollnarkose.
• Nach der VPT dürfen sich Männer einige Stunden keinem direkten Licht aussetzen.

 Die VTP ist für folgende Fälle von der Europäischen Arzneimittelbehörde EMA zugelassen:

• Noch unbehandelter lokal begrenzter Prostatakrebs
• Niedrig-Risiko-Prostatakrebs: T1c oder T2a, Gleason Score 6, PSA < 10 ng/ml oder PSA-Dichte ≥ 0.15ng/ml/cm3
• Maximal drei positive Stanzzylinder < 5mm Eindringtiefe oder höchstens ein bis zwei Stanzzylinder ≥ 50 Prozent Tumorbefall

Hochintensivierte fokussierte Ultraschallablation (HIFU)

Bei einer HIFU werden hochenergetische Schallwellen über eine im Darm platzierte Ultraschallsonde auf die Prostata fokussiert. Die Schallwellen treffen sich in einem einzigen Punkt, lösen Vibrationen im Gewebe aus und lassen Hitze (75 bis 90°C) entstehen – dadurch sterben  die Krebszellen ab. 

Ärzte und Ärztinnen können auch größere Bereiche der Prostata behandeln, indem sie mehrere Einzelanwendungen kombinieren. Die HIFU ist unter einer Regionalanästhesie oder Vollnarkose möglich.

Fokale Kryotherapie

Bei der Kryotherapie gehen Ärztinnen und Ärzte mit Hilfe von Kälte gegen die Krebsherde in der Prostata vor. Die tiefen Temperaturen von etwa -40°C zerstören die Krebszellen und lassen das Gewebe absterben.

Irreversible Elektroporation (IRE)

Die Irreversible Elektroporation (IRE) (Nanoknife®) ist eine noch relativ neue fokale Therapie bei Prostatakrebs. Elektroporation bedeutet: Elektroden, durch die Strom fließt, werden über den Damm in die Prostata eingestochen (meist sind es insgesamt zwei bis sechs Elektroden). Der Strom zerstört die Zellmembranen und löst den Untergang des Krebsgewebes aus. Bei der IRE ist nicht die Hitzeentwicklung für das Absterben des Gewebes verantwortlich. Forschende nehmen an, dass sich dadurch empfindliche Strukturen wie zum Beispiel die Harnröhre besser schonen lassen. 

Weitere fokale Therapien bei Prostatakrebs

• Fokale Laserablation
• Fokale Brachytherapie
• Fokale Radiofrequenzablation (RFA)
• Fokale stereotaktische Bestrahlung (SBRT) mit Cyberknife®
• Fokale Mikrowellentherapie
• Fokale transurethrale Ultraschallablation (TULSA-Pro)

Für diese Verfahren gibt es noch keine ausreichenden Wirksamkeitsnachweise und 
Sicherheitsdaten. Daher ist keines dieser Verfahren zur allgemeinen Behandlung bei Prostatakrebs empfohlen. Nur im Rahmen von kontrollierten Studien sollen Ärztinnen und Ärzte diese Behandlungen anwenden.

Was passiert nach der fokalen Behandlung der Prostata?

Wichtig ist, dass Ärzte und Ärztinnen nach einer fokalen Therapie sowohl die behandelten als auch die nicht behandelten Prostatabereiche mit Hilfe einer Biopsie untersuchen (die therapierten Areale mit gezielter, die restliche Prostata mit systematischer Biopsie). Sie entnehmen dabei Gewebeproben und ein pathologisches Labor  untersucht diese anschließend auf Krebszellen. 

Ähnlich wie bei der Strategie der aktiven Überwachung ist diese Kontrollbiopsie sechs bis zwölf Monate nach der fokalen Behandlung empfohlen. Auf diese Weise lässt sich feststellen, ob die Behandlung erfolgreich war oder nicht. Auch lassen sich eventuelle weitere Krebsherde aufspüren oder ausschließen. Die Bestimmung und Überwachung des PSA-Wertes alleine genügt dafür nicht. 

Wenn sich binnen sechs bis zwölf Monaten nach der fokalen Therapie ein neues Prostatakarzinom gebildet hat, stufen Ärztinnen und Ärzte dies als Therapieversagen ein – die Behandlung hat in diesem Fall nicht genügend gewirkt. Dann folgen weitere Therapien, die sich an der Größe des Tumors, dem Gleason-Score, Ihrem Alter und vorhandenen Begleiterkrankungen ausrichten. Dies gilt übrigens auch, wenn das behandelte Areal der Prostata tumorfrei ist, aber sich zusätzliche Krebsherde an einer anderen Stelle entwickelt haben.

Welche Vorteile haben fokale Therapien?

Fokale Therapien zählen zu den minimal-invasiven Eingriffen. Bekannter sind diese unter dem Begriff „Schlüssellochchirurgie“. Solche Eingriffe sind schonender, kommen mit kleinen Schnitten aus, besitzen weniger Nebenwirkungen und verursachen seltener Komplikationen. Männer erholen sich nach dem Eingriff schneller und werden rascher wieder gesund. 

Dies ist mit ein Grund, warum viele Männer solche Teilbehandlungen der Prostata nachfragen und sich lieber für sie entscheiden würden. Manche Männer möchten keine aktive Überwachung (active surveillance), die bei lokal begrenztem Prostatakrebs mit niedrigem Risikoprofil derzeit als alleinige Maßnahme empfohlen ist, oder Standardbehandlungen durchführen lassen. 

Welche Nachteile haben Teilbehandlungen der Prostata?

Zu den Nachteilen gehört ein höheres Rückfallrisiko. Nach der fokalen Therapie können unentdeckte Herde oder Mikrometastasen verbleiben, dann kann der Prostatakrebs wiederkehren. Außerdem fehlen zu vielen Verfahren Langzeitstudien zu ihrer Wirksamkeit und Sicherheit. Darüber hinaus gibt es strenge Kriterien, für welche Männer die Behandlung in Frage kommt.

Wann eignen sich fokale Therapien der Prostata?

Für die Anwendung einer fokalen Therapie gibt es mehrere Kriterien, die erfüllt sein müssen:

• Der Prostatakrebs muss einseitig und örtlich auf die Prostata begrenzt sein.
• Der Tumor in der Prostata muss ein niedriges Risikoprofil besitzen. Das heißt: Er darf nicht aggressiv sein und die Gefahr muss gering sein, dass er erneut wächst oder Metastasen bildet.
• Es darf nur ein Krebsherd in der Prostata vorhanden sein. Wenn es mehrere Krebsherde gibt, müssen sich dicht beieinander liegen und dürfen nicht über die gesamte Prostata verstreut sein.
• Der Gleason-Score muss 6 betragen.
• Der PSA-Wert muss unter 10 Nanogramm pro Milliliter (ng/ml) liegen.
• Der Befund der Tastuntersuchung (digitale-rektale Untersuchung = DRU) muss unauffällig sein.
• Das betroffene Areal in der Prostata muss relativ klein sein: Es dürfen in der systematischen Biopsie auf einer Seite höchstens 50 Prozent positive Stanzen vorhanden sein.

In der Diagnostik des Prostatakarzinoms müssen laut S3-Leitlinie eine multiparametrische Magnetresonanztomografie (mpMRT), Fusionsbiopsie und systematische Biopsie eingesetzt werden. So lässt es sich sicherstellen, dass der Prostatakrebs tatsächlich lokal begrenzt ist. Ärztinnen und Ärzte müssen deshalb vor dem Beginn einer fokalen Behandlung eine sehr genaue und umfassende Diagnostik der Krebsherde innerhalb der Prostata durchführen.

Fokale Therapie – für wen nicht?

Die fokale Behandlung eignet sich nicht für jeden Mann. Oft sind die Tumoren in verschiedenen Bereichen der Prostata lokalisiert. Ärztinnen und Ärzte sagen, sie wachsen „multifokal“, also an mehreren Stellen der Vorsteherdrüse. Gegen den Einsatz fokaler Behandlungen spricht, dass Prostatatumoren oft sehr heterogen sind – also verschieden bösartig und aggressiv. 

Wie wirksam die Teilbehandlung bei lokal begrenztem Prostatakrebs mit mittlerem Risiko sowie bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom ist, wissen Forschende noch nicht. Diese Männer sollen keine fokale Therapie erhalten – egal mit welcher Technologie.

Wie wirksam sind fokale Therapien?

Im Vergleich zu den Standardtherapien bei Prostatakrebs, zum Beispiel der radikalen Prostatektomie, Strahlentherapie von außen oder der LDR-Brachytherapie sind die Daten aus Studien zur Wirksamkeit der Teilbehandlung nicht genügend aussagekräftig. Wie effektiv die fokalen Therapien langfristig im Vergleich zu den Standardbehandlungen sind, lässt sich daher noch nicht abschließend beurteilen. 

Über dieses Risiko, dass der Prostatakrebs nach einer fokalen Behandlung zurückkehren kann, informieren Ärztinnen und Ärzte Sie jedoch genau. Dann ist eine sogenannte Salvage-Therapie (engl. Salvage = Bergung, Rettung) nötig. Diese kann aber eventuell zur schlechteren funktionellen und auch onkologischen Ergebnisse führen. Auch das müssen Sie wissen, bevor Sie sich für eine fokale Behandlung des Prostatakarzinoms entscheiden.