Prostatakrebs: Was gibt es Neues in der Urologie?

Die Diagnostik und Behandlung von Prostatakrebs wird immer wieder an den neuesten Stand angepasst. Über alles Wissenswerte berichtet der Urologe Dr. Frank Schiefelbein.

Was gibt es Neues in der Früherkennung?

Die Bedeutung des Prostatakarzinoms wird weltweit in den nächsten 20 Jahren deutlich zunehmen. Denn durch das Eintreten der geburtenstarken Jahrgänge in die Risikoaltersgruppe erwarten wir weltweit eine Verdoppelung der Erkrankungsrate bei Prostatakrebs . Bei der Früherkennungsuntersuchung als Reihenuntersuchung besteht bei allen Tumorerkrankungen ein Problem: Sie kann eine Überdiagnostik oder eine Übertherapie auslösen können. Und das sollte eine Früherkennungsuntersuchung in der heutigen Zeit möglichst vermeiden. 

Die derzeitige Situation sieht so aus, dass in Deutschland nur etwa 13 Prozent der Männer im Alter von 50 Jahren die Krebsfrüherkennung wahrnehmen. Bei den 75 Jahre alten Männern liegt die Rate etwa bei 30 Prozent. Bei Prostatakrebs gibt es -  wie auch bei anderen Tumorerkrankungen  - keine wirkliche Vorsorge. Das heißt, man kann durch eine Untersuchung die Entstehung der Erkrankung nicht vermeiden.

Wichtig ist hier, die Möglichkeit einer Früherkennung zu nutzen. Sie hat das Ziel, dass wir die Tumoren erkennen, die bedrohlich sind, und auf der anderen Seite auch die Tumore oder die Patienten zu identifizieren, bei denen eine Behandlung unnötig ist, vor allen Dingen bei wenig aggressiven Tumoren. Eine frühe Identifikation der Männer, die ein erhöhtes Risiko für Prostatakrebs haben, ist wichtig, und auch die Gruppe von Männern zu identifizieren, die ein geringes Risiko für die Erkrankung haben.

Im Alter von 45 Jahren sollte der erste PSA-Wert als Basis-PSA-Wert bestimmt werden. Bei einem Wert von weniger als 1,5 ist das Risiko einer späteren Erkrankung für die nächsten fünf Jahre gering, wenn kein erbliches Risiko vorliegt. Die nächste Kontrolle kann dann erst in fünf Jahren erfolgen. Ein mittleres Risiko ergibt sich bei einem PSA-Wert zwischen 1,5 und 3. Hier ist eine Kontrolle dann in zwei Jahren angezeigt. Bei einem höheren Risiko, bei einem PSA-Wert über 3, sollte eine urologische Kontrolle erfolgen und der Patient weiter untersucht werden und gegebenenfalls auch eine kernspintomographische Untersuchung der Prostata vorgenommen werden. 

Der alleinige Tastbefund ist der PSA-gestützten Früherkennung deutlich unterlegen und wird daher auch von unserer Fachgesellschaft nicht mehr empfohlen. Ein wichtiger weiterer Faktor ist die familiäre Belastung als Risikofaktor. Das statistische Risiko für einen 45-jährigen Mann liegt bei etwa fünf Prozent, in den nächsten zehn Jahren an einem Prostatakarzinom zu erkranken. Ist ein erstgradig Verwandter von Prostatakarzinomen betroffen gewesen, der Vater oder der Bruder, dann steigt diese Rate bereits auf 30 Prozent. Ist dieser erstgradig Verwandte schon in einem jungen Lebensalter von unter 60 Jahren erkrankt, so steigt dieses Risiko weiter auf etwa 50 Prozent.

Eine weitere Rolle spielt die weitere genetische Disposition, denn das Lebenszeitrisiko für Prostata liegt etwa bei 10 Prozent. Wir wissen, dass wir hier schon Genmutationen feststellen können. Mittlerweile sind etwa 18 Genmutationen bekannt, die für das Prostatakarzinom eine Rolle spielen. Am besten erforscht ist die BRCA2-Mutation. Liegt diese bei einem Patienten mit einer genetischen Disposition vor, dann steigt das Risiko zu erkranken auf über 50 Prozent. Mittlerweile haben sowohl in Europa als auch in den USA verschiedene Tests diese Genmutation auch in die Untersuchung impliziert. In Europa am bekanntesten ist der Stockholm-Test, in den USA der 4K-Test.

Daraus ergeben sich auch die neuen Leitlinien-Empfehlungen, nämlich die PSA-gestützte Früherkennung mit einem Basis-PSA-Wert ab dem 45. Lebensjahr. Liegt der PSA-Wert unter 1,5. ist die nächste Untersuchung in fünf Jahren erst erforderlich, liegt er zwischen 1,5 und drei, ist die nächste Untersuchung in zwei Jahren erforderlich und ist der PSA-Wert bei einem 45-jährigen Patienten schon über drei, ist eine urologische Untersuchung erforderlich. Bei einer familiären Belastung empfiehlt unsere Fachgesellschaft, den Basis-PSA-Wert schon ab dem 40. Lebensjahr vorzunehmen, und gegebenenfalls auch eine genetische Beratung und eine Testung vornehmen zu lassen.

Wichtig ist also hier ein risikoadaptiertes Vorgehen. Wenn ein PSA-Wert erhöht ist, auch eine urologische Untersuchung vorzunehmen, die das Alter, die Krankengeschichte, die Lebenserwartung, die familiäre Belastung und auch den transrektalen Ultraschall, die PSA-Dichte und die Indikation zur kernspintomographischen Untersuchung berücksichtigt. Die Diagnosestellung sollte heutzutage durch eine Gewebeprobe vorgenommen werden, die durch eine Fusionsbiopsie vorgenommen wird, wo also die kernspintomographische Untersuchung und die Ultraschalluntersuchung gemeinsam als Bildgebung die Grundlage für die Gewebeprobe sind.

Das IQWIG-Institut, das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitssystem, wird diese Ergebnisse in Zukunft weiter prüfen und hoffentlich in eine zeitgemäße Regelung der Gesundheitsversorgung im Sinne der Früherkennung des Prostatakrebses integrieren.

Früherkennung In Zukunft sollen PSA-Test und MRT die Tastuntersuchung bei der Früherkennung von Prostatakrebs ersetzen.

Was gibt es Neues bei Medikamenten?

Ein weiteres wichtiges Thema bei der medikamentösen Tumortherapie des metastasierten, noch hormonsensitiven Prostatakarzinoms ist es, eine Kombinationstherapie festzulegen. Die Basistherapie ist ein Hormonentzug, bei der der Testosteronspiegel, der die Prostatakrebszellen stimuliert, entzogen wird. Zusätzlich zu dieser meist in einer Dreimonatsspritze angewendeten Therapie ist der Standard, ein weiteres Medikament in Tablettenform zuzuführen. Diese Medikamente behandeln den Androgen-Rezeptor, das heißt also die Stelle an den Tumorzellen, bei der auch das Testosteron angreifen kann.

Durch das Absenken des Spiegels, aber auch durch die Verhinderung, dass das restliche Testosteron im Körper die Krebszelle stimuliert, lässt sich ein deutlich besserer Effekt in der Behandlung feststellen. Deshalb ist die duale Therapie mit diesen zwei Medikamenten der neue Standard in der Therapie beim metastasierten, noch hormonsensitiven Prostatakarzinom.

Eine Alternative ist es, die Hormontherapie mit einer  Dreimonatsspritze zum Beispiel mit einer Chemotherapie zu kombinieren. Hier ist der Wirkstoff vor allen Dingen das Docetaxel für die Patientengruppe, die ein sehr hohes Risiko hat - nämlich die Patienten, die bereits zu einem sehr späten Zeitpunkt diagnostiziert werden und eine hohe Metastasenlast mitbringen.

Beim Vorliegen von Lymphknotenmetastasen,  Knochenmetastasen, Lungenmetastasen oder auch dem Befall von anderen Organsystemen mit einem meist sehr hohen PSA-Wert zeigt sich, dass eine Dreifachtherapie für diese Patientengruppe eine deutliche Verbesserung in der Therapie darstellt. Hier kombiniert man die Basistherapie des Hormonentzugs, meist mit der Dreimonatsspritze, mit den Tabletten, die an den Andockstellen der Prostatakrebszellen wirken, und zusätzlich der Chemotherapie. Hierfür gibt es zwei Möglichkeiten, die in zwei Studien eben auch bewiesen wurden.

Die eine Studie ist als Peace1-Studie bekannt. Hier wird zur Dreimonatsspritze das Abirateron kombiniert mit Prednison und Docetaxel gegeben, also eine Dreifachtherapie. Das verbessert die Gesamtüberlebenszeit und verlängert vor allen Dingen das Intervall, bis weitere Metastasen auftreten und die Erkrankung fortschreitet. Die zweite Studie ist die ARASENS-Studie. Hier wird zur Dreimonatsspritze das Darolutamid dazu gegeben und das Docetaxel. Auch hier zeigt sich eine deutliche Verbesserung in der Überlebenszeit und eben auch in der Zeit in dem Intervall, bis die Erkrankung fortschreitet.

Behandlungen bei Prostatakrebs Lesen Sie, welche Behandlungsmöglichkeiten es bei Prostatakrebs gibt – von Operation und Bestrahlung bis Hormontherapie und Radioligandentherapie.

Was gibt es Neues bei der Radioligandentherapie?

Ein weiteres Thema ist die Behandlung des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms mit der PSMA-Radioligandentherapie, nämlich mit dem Lutetium 177, einer radioaktiv markierten Substanz, die sich an den Prostatakrebszellen anlagert und diese Krebszellen durch eine innere Bestrahlung zerstört. Bisher wurde diese Therapie in einem fortgeschrittenen Prostatakarzinom-Stadium eingesetzt, bei dem auch schon vorangegangene Therapieformen wie die kombinierte Hormontherapie oder die Chemotherapie angewendet wurden. In der Sequenz Therapie, wann diese Therapie durchgeführt werden kann, rückt diese Therapie nun durchaus weiter nach vorne, das heißt, eine vorangegangene Chemotherapie ist nicht unbedingt erforderlich. Es zeigt sich, dass viele Patienten auch von einer frühen Anwendung der Radioligandentherapie profitieren.

Auf dem Kongress wurde eine Studie vorgestellt, die noch nicht in die Leitlinien eingegangen ist, bei der die Lutetium-Therapie sogar in einer hormonsensitiven früheren Phase der Metastasierung angewendet wird und Vorteile für Patienten bietet. Inwieweit das in Zukunft in die Leitlinien aufgenommen werden kann, muss man noch in weiteren Untersuchungsergebnissen abwarten. Wichtige Konsequenzen sind, dass wir die Patienten identifizieren, die von einer Kombinationstherapie, einer Zweifachtherapie oder Dreifachtherapie, am meisten profitieren. Hier hilft es sehr, alle individuellen Tumoreigenschaften und Erkrankungssituationen zusammenzufassen, um hier in einer Tumorkonferenz auch festzustellen, welcher Patient von welcher Therapie profitiert.

Lutetium-177 PSMA-617 Lesen Sie, was Lutetium-177 PSMA-617 ist und wie es Prostatakrebs in Schach hält.

Was gibt es Neues bei der Prostata-Operation?

Ein weiteres Thema die Weiterentwicklung der operativen Therapie. Der weiltweite Marktführer bei Operationsrobotern stellte auf dem Kongress erstmals die fünfte Gerätegeneration seines Roboters vor. Die Besonderheit und die Neuerung sind, dass erstmals auch der Operateur über die Instrumente ein haptisches Feedback bekommt. Das heißt, der Operateur merkt, welche Kraft er mit diesen Instrumenten ausübt. Er spürt also, ob Gewebe verhärtet oder weicher ist, und kann unter Umständen viel vorsichtiger mit den Gewebestrukturen umgehen.

Ich glaube, dass das für Kollegen, die neu mit so einem System operieren, wichtig sein kann. Denn der erfahrene Operateur hat dieses haptische Feedback bereits durch seine Erfahrung. Eine weitere Verbesserung liegt darin, dass das hochauflösende 3D-System weiterentwickelt wurde. Die Optiken haben eine wärmebeheizte Optik, die nicht mehr beschlägt und nicht mehr so oft gereinigt werden muss. 

Eine wesentliche Neuerung liegt darin, dass diese robotischen Systeme deutlich mehr Rechenleistung haben und damit auch mehr digitale Unterstützung. Die neueste Generation hat 10.000-mal mehr Rechenleistung als die vorherige. Das ermöglicht auf der einen Seite auch diese Vermittlung der Kräftestrukturen für den Operateur. Auf der anderen Seite werden alle diese operativen Schritte filmisch aufgenommen. Der Operateur kann unter Umständen die OP unterbrechen und sich das, was er vor wenigen Minuten präpariert hat, noch einmal filmisch anschauen, Dann kann er die Operation weiterführen. Alle Daten werden zentral gesammelt. Das kann Auswirkungen haben, auch für die zukünftige Form von robotischen Operationen. Eine wesentliche Möglichkeit besteht hier in der Idee, eine Telemedizin durchzuführen, das heißt transkontinental eine Operation durchzuführen.

Dafür ist auch diese hohe Rechenleistung dringend erforderlich, damit die Bewegungen des Roboters schnell vermittelt werden und es hier nicht zu einer zeitlichen Verschiebung kommt. So ist es denkbar, dass der Operateur in den USA sitzt und der Patient tausende Kilometer entfernt auf einem anderen Kontinent vom Operateur in den USA operiert werden kann. Diese Struktur wurde in diesem Jahr bereits experimentell durchgeführt. Das ist gelungen, denn es ist die Grundidee gewesen, die robotische Chirurgie finanziell so zu fördern, dass hier eine Telemedizin möglich ist. Das gibt uns neue Möglichkeiten, auch Experten, die bestimmte Operationen eben hervorragend beherrschen, zu möglichen Operationen woanders hinzuzuziehen.

Ein weiterer Punkt liegt in der Automatisierung. Die Frage ist: Können in Zukunft Roboter irgendwann, ob Schritte oder vielleicht sogar ganze Operationen, autonom durchführen? Dafür ist es auch erforderlich, möglichst viel Datenmaterial, wie solch ein operativer Eingriff abläuft, zu sammeln, um diese Autonomie vielleicht in Zukunft gewährleisten zu können. Dass dies keine Science-Fiction mehr ist, zeigte sich dieses Jahr. Denn dieses Jahr wurde erstmals durch ein autonom operierendes robotisches System bei einem Schwein in einer experimentellen Operation erfolgreich eine Gallenblase entfernt. Wir werden sehen, was da die Zukunft bringt.